Lenfödem Ve Tedavisi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

Lenfödem Ve Tedavisi

    Lenfödem ömür boyu sürecek bir hastalıktır.Hastanın farkındalığı ve tedaviye uyumu ile ilerlemesi önlenebilir.

    Vücutta dolaşım sistemi 3 farklı sistemi barındırır: atardamar sistemi, toplardamar sistemi ve lenfatik sistem.

    Dokuların beslenmesi ve oksijenlenmesi için gereken kan, atardamar sistemi ile vücuda taşınır. Dokulardaki atık maddelerin yaklaşık yüzde 90’ı ise toplardamar sistemi ile kalbe geri taşınır. Yüzde 10’luk kısım ise büyük moleküllerdir ve toplardamar sistemine geçemez. Bu büyük moleküller lenfatik sıvıyı oluşturur ve lenfatik sistem aracılığı ile taşınır. Lenfatik sıvı proteinden zengin sıvıdır ve normal şartlar altına vücudun lenfatik yükünü taşıyacak kapasitedir. Lenfatik sistemin ayrıca vücudun bağışıklık sisteminde de görevi büyüktür. Mikroorganizmanın vücuda yayılımını engeller.

    Lenfatik sistemde yetmezlik geliştiği zaman lenfatik sıvı hücreler arası sıvı da birikir ve lenfödem tablosu gelişir. Lenfatik sistemde 3 tip yetmezlik tablosu görülebilir.

    Dinamik yetmezlik

    Vücutta lenfatik sistemin taşıyabileceğinden daha çok sıvı vardır. Kalp yetmezliği, erken evre kronik venöz yetmezlik, böbrekyetmezliği, hipotiroidi buna örnek verilebilir. Dinamik yetmezlik varlığında görülen ödem, lenfödem değildir.

    Mekanik yetmezlik

    Lenfatik yük normaldir ancak, lenfatik sistem bası, tıkanıklık gibi nedenler ile işlevini gerçekleştirememektedir. Doğuştan lenfatik damar yapısının küçük olması, sonradan travma, cerrahi ya da radyoterapi gibi nedenlerle damar yapısının bozulması ya da lenf nodlarının çıkarılması örnek gösterilebilir. Mekanik yetmezlik varlığında hücreler arası sıvıda atık maddeler, protein birikir. Giren mikroorganizmalara koruyucu hücrelerimiz olan beyaz kan hücreleri ulaşmakta zorlanır. Yani kısaca lenfödem tablosu görülmeye başlar.

    Kombine yetmezlik

    Dinamik yetmezlik uzun sürerse üzerine mekanik yetmezlik gelişebilir. Özellikle ileri evre varis hastalarında görülen tablo bu türdedir. Lenfödem altta yatan nedene göre primer (birincil) ya da sekonder (ikincil) olabilir.

    Primer lenfödem

    Lenfatik sistemdeki gelişimsel anomaliler sonucunda ortaya çıkan lenfödemprimerlenfödem olarak adlandırılır. Doğuştan ya da kalıtım ile ilgilidir. Lenf damarları normalden geniş, dar olabilir. Lenfatik damar hiç oluşmamış da olabilir. Bozukluğun nedenine göre lenfödemin ortaya çıkış yaşı değişebilir.

    Sekonder lenfödem

    Gelişimsel olarak normal olan lenfatik sistemin bir nedene bağlı olarak bozulması sonucunda ortaya çıkan lenfödemesekonderlenfödem denir. Toplumda daha sık gördüğümüz lenfödem, sekonderlenfödemdir. Ülkemizde en sık kanserlere ve tedavisine bağlı görülmektedir. Travmatik durumlar, büyük ortopedik cerrahiler, venöz cerrahiler, kronik venöz yetmezlik, lipödem, bazı enfeksiyon ve romatizmal hastalıklar da lenfödeme neden olabilmektedir. Meme kanseri ilişkili lenfödem ayrı olarak bahsedilmesi gereken bir durumdur.

    İlk kez 1921 ’de “Postmastektomi Lenfödem” olarak tanımlanmıştır. Meme kanseri sonrası lenfödem gelişmesi için risk faktörleri çok nettir. Hastalığın kendisine (hastalığın evresi, çıkarılan lenf nodusayısı, tümörün memedeki yerleşimi), tedavisine (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi) ve hastaya (yaş, kilo, koldan enfeksiyon geçirmesi, genetik özellikler) ait faktörler lenfödem gelişimini hızlandırabilir. Lenfödem” olarak tanımlanmıştır. Meme kanseri sonrası lenfödem gelişmesi için risk faktörleri çok nettir. Hastalığın kendisine (hastalığın evresi, çıkarılan lenf nodusayısı, tümörün memedeki yerleşimi), tedavisine (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi) ve hastaya (yaş, kilo, koldan enfeksiyon geçirmesi, genetik özellikler) ait faktörler lenfödem gelişimini hızlandırabilir.

    Lenfödem tanısı koyulan hasta şanslıdır. Bu biraz garip gelebilir ancak birçok hasta bu hastalık nedir hangi doktora gitmesi gerektiğini bilmediği için zaman kaybeder ve hastalığın evresi ilerler.

    Lenfödem tanısı için, lenfödem eğitimi almış klinisyen gerekir. Öykü ve fizik muayene çoğu zaman yeterli olmakla birlikte ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ek olarak kullanılabilir. Primerlenf ödemde tanı için lenfosintigrafi gerekmektedir. Sık görülen durumlardan olan meme kanseri ilişkili lenfödem için ise şunu vurgulamak gerekir; lenfödem gelişmeden hastanın lenfödem eğitimi almış Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon hekimine yönlendirilmesi ile verilen eğitim lenfödem gelişme riskini azaltmaktadır.

    Lenfödem tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon hekimi tarafından şunlar amaçlanır:

    1. “Hastaya lenfödem nedir, ilerlemesi nasıl durdurulur, enfeksiyonlardan nasıl korunur, tedavisinde neler yapılır?” gibi konularda eğitim vermek

    2. Lenf ödemin ilerlemesini durdurmak

    3. Oluşan şişliği mümkün olduğunca azaltmak

    4. Lenfatik sistem akışını arttırmak

    5. Deri bütünlüğünü korumak; enfeksiyon oluşumunu önlemek, var ise tedavi etmek 6. Oluşan eklem kısıtlılıklarını çözmek, oluşmasını engellemek

    7. Len födemin yaratabileceği psikolojik stres açısından hastayı desteklemek

    Lenfödem tedavisi için dünyaca kabul görmüş altın standart tedavi kompleks dekonjestif (boşaltıcı) tedavidir. Kompleks dekonjestif tedavi 2 fazdan oluşmaktadır. Faz1 hastanede yapılan tedaviyi kapsamaktadır. Faz 2 ise evde yapılacakları kapsamaktadır.

    Tablo 1’de Faz 1 ve Faz 2 tedaviler özetlenmiştir.

    Kompleks dekonjestif

    FAZ 1

    Eğitim

    Cilt ve tırnak bakımı

    Manuel lenfatik drenaj

    FAZ 2

    Düzenli doktor takibi

    Cilt ve tırnak bakımı

    Kendi kendine manuel lenfatik drenaj

    TEDAVİ

    Çok tabakalı bandajlama

    Egzersiz

    Bası giysileri (gün boyu)gerektiğinde gece bandajlama

    Egzersiz

    Cilt ve tırnak bakımı:

    Lenfödemi önlemede ve lenfödemin tedavisinde en önemli basamaktır. Temizliğe dikkat edilmesi gerekir. Çok sıcak olmayan su ile 15 dakikalık duşlar önerilir. Tabii ki sonrasında pompalama egzersizleri yapılmalıdır. Yanık riski nedeni ile sıcak su ve güneşten korunmak gerekir. Güneşe çıkmadan önce yüksek faktörlü güneş koruyucu krem sürmek önerilir. Termal sular ve kaplıcalar hem yanık riski hem de sıcağın damar kasılması yaparak ödemi artırabilmesi nedeni ile yasaktır.

    Temizlemek kadar nemlendirmek de önemlidir. Gece yatmadan ve sabah bası giysisi giymeden önce pH 5.5, yağsız, kokusuz, parfümsüz nemlendirici kullanma gerekir. Kesiklerden korunmak önemlidir ancak kesik çizik oldu ise hemen su ve sabun ile yıkanmalı, antiseptik krem sürülmelidir. Böyle bir durumda şişlik kızarıklık ve ateş takibi yapılmalı ve bu bulgular varlığında hemen takip eden doktora başvurulması gerekir.

    Manuel lenfatik drenaj:

    Elle yapılan, karın, boyun, sırt bölgelerini içine alan ve lenf anatomisine uygun olarak yapılan, ritmik ve yavaş bir masajdır. Amacı lenf sıvısını, akımın yönünü değiştirerek (anatomiye uygun olarak tıkalı olmayan lenf damarlarına yönlendirilir) lenf dolaşımına katmak ve böylece ödem miktarını azaltmaktır. Ödemi azaltmanın yanında, gevşeme sağlar, ağrı kesici etkileri de vardır. Lenfödem eğitimi almış fizyotera- pist tarafından uygulanır ve uygulama ortalama 30-45 dk sürmektedir.

    Pnömatik kompresyon:

    Cihaz yardımı ile yapılan bir uygulamadır. Pompa yardımı ile basıncı ayarlı bir şekilde ile şişirilen hava yastıkçıklarının içine ödemli uzuv yerleştirilir. Böylece biriken lenf sıvısını, dışarıdan basınç uygulamak suretiyle dokulardan uzaklaştırıp dolaşıma katmak amaçlanır. Doktor tarafından uygun görülen hastaya bu uygulama eklenebilir.

    Çok tabakalı bandajlama:

    Manuel lenfatik drenaj ile azalmış olan ödeme, dışarıdan bası yaparak artmasını önler. Lenf sıvısının damar dışına çıkma hızını azaltır, boşalmış bölgelerin tekrar dolmasını önler. Doğru uygulandığında güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir.

    Bası giysileri:

    Dışarıdan basınç uygulayarak ödemin artışına engel olur. Gündüz kullanılır. Faz 1 tedavinin bitiminde ölçülerine göre doktor tarafından reçetelenir. 6-12 ayda bir bası giysisinin yenilenmesi gerekebilir.

    Egzersiz:

    Kas kuvveti, fonksiyonel kapasite, psikolojik durum ve kemik sağlığı üzerindeki olumlu etkileri nedeniyle egzersiz yapılmalıdır. Egzersiz ile kasların kasılması gerçekleşir ve lenf damarlarına etki ederek lenf sıvısının geri dönüşü artırılmış olur. Egzersiz yaparken dikkat edilecek en önemli husus, bası giysisinin ya da bandajının hastanın üzerinde olmasıdır. Planlanan egzersiz programı, aerobik egzersizleri, dirençli egzersizleri ve solunum egzersizlerini içermelidir.

    Cerrahi:

    Birçok cerrahi teknik lenfödem tedavisinde denenmiş ise de hiçbiri yeterli etkinlikte olmamıştır. Yine de lenfödem cerrahisinde tecrübeli cerrahlar tarafından, klasik tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi yaklaşımlar denenebilir. Erken evrede lenf damarlarını toplardamarlara bağlayan mikrocerrahi operasyonları ve lenf nodu transplantasyonu yapılabilir. İleri evrelerde liposuction, deri ve deri altı dokularının çıkarımı yapılabilecek güncel cerrahi yaklaşımlardandır.

    Sonuç olarak

    Lenfödem tanı, tedavi ve takibi bu konuda bilgili ve yeterli Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon hekimi tarafından yapılmalıdır. Lenfödem ömür boyu sürecek bir hastalıktır ancak hastanın farkındalığı ve tedaviye uyumu ile ilerlemesi önlenebilir.