Testis Kanserinde Tanı ve Tedavisi


 

Testis tümörleri diğer kanser tiplerinin aksine erkeklerde tüm malign tümörlerin %1-1,5’lik kısmını oluşturan ve genç populasyonda daha sık görülen kanserlerdir. Son zamanlarda görülme sıklığı hafifte olsa artma eğilimi göstermektedir. Ancak testis kanserinin şu an için tanı konulanlarının % 70 kadarı evre-1 hastalıktır ve bunların neredeyse % 100’e yakın tedavi ve kür oranları bulunmaktadır. Tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, teşhis ve tedavinin takibinde kullanılan kesin tümör belirleyicilerinin olması, cerrahi tekniklerin gelişmesi ve yeni nesil kemoterapi modellerinin gelişmesi sonucu metastatik hastalıkta bile %80-100’e varan kür oranları mevcuttur. Testis tümörleri sıklıkla ileri adolesan ve erken erişkin dönemde görülür. En yüksek insidans genç erişkin erkeklerdir. Hastalığın gelişimi için bazı faktörler risk oluşturmaktadır.

Testis kanserinin gelişimde risk faktörleri şunlardır:

1.​ İnmemiş testis öyküsü

2.​ Klinifelter sendromu olması

3.​ Ailede testis tümörü öyküsü

4.​ Diğer taraf testiste tümör öyküsü

5.​ İnfertilite öyküsü

Sınıflama

Testis kanserleri genel olarak iki sınıfa ayrılırlar. En sık görülen tip germ hücreli kanserlerdir ve % 90 oranında görülür. Bunlar içinde de en sık görülen seminomlardır. Seminomlar germ hücreli tümörlerin % 30-35’ini oluşturur.

1.​ Germ hücreli tümörler

(a)​ Seminom

(b)​ Embriyonel karsinom

(c)​ Yolk-sac tümörler

(d)​ Koriokarsinom

(e)​ Teratom

(f)​ Karışık tip

2.​ Sex-kord stromal tümörler

(a)​ Leydig hücreli tümör

(b)​ Sertoli hücreli tümörler

(c)​ Granülosa hücreli tümörler

(d)​ Tekoma

(e)​ Karışık tip tümörler

TANI

Sol testiküler kitle lezyonu

Tanıda hasta öyküsü, fizik muayene ve testis ultrasonografisi en değerli yöntemlerdir. Klinik olarak testiste ağrısız sert ve ele gelen kitle lezyonu olması tümörden şüphelenilmesi için yeterli bir bulgudur. Böyle bir hastada ilk yapılması gereken testis ultrasonografisidir. Ultrasonografi testisteki kitle lezyonunu gösterebileceği gibi karın içindeki varsa başka patolojileride gösterebilir.

Tanıda kullanılan bir diğer test ise tümör belirleyicileridir. Kanda bakılan bu parametrelerin değerleri tümörün tipine göre yüksek Ya da normal olabilmektedir. Ayrıca bu tümör belirleyicilerinin tedavi sonrası izlemde ve hastalığın gidişatını tespit etmede çok önemli rolleri vardır. Serum tümör belirleyicisi olarak alfafetoprotein (AFP), betahumankoryonogonadotropin (B-hCG) ve laktad dehidrogenaz (LDH) denilen glikoprotein yapıdaki hormonlara bakılır. Bu hormonlar tümörlü dokudan salınır fakat saf seminomlarda yükselmesi beklenmez. Testiste sınırlı solid ve sert kitleler aksi ispat edilene kadar testis tümörü olarak kabul edilmelidir.

Testis tümörünün tanısında eğer şüphede kalınırsa testis MR incelemesi yapılarak kitlenin yapısı hakkında bilgi edinilebilir. Ancak bütün bu tanı yöntemlerine rağmen kesin tanı patolojik inceleme ile olmaktadır. Testis tümörlerinde patolojik inceleme testisisin tamamen alınması şeklinde yapılmaktadır. Yani testis tümörlerinde patoloji için iğne biyopsisi gibi işlemler uygulanmaz.

EVRELEME VE SINIFLAMA

Hastalığın tedavisi ve takibinin doğru şekilde yapılabilmesi için doğru bir evrelendirme yapmak gerekir. Doğru bir evrelendirme için ise eksizsiz bir vücut taraması yapılmalıdır. Karın ve akciğer tomografisi ile serum tümör belirleyicilerinin ölçümü ayrıca testisteki kitlenin özellikleri iyi bilinmelidir. Evrelemede TNM sınıflama sistemi kullanılmaktadır.

Primer tümör(T)

PTx: Primer tümör ortaya konulamamış.

PT0: Primer tümöre ait kanıt yok.

PTis: İntratübüler germ hücreli neoplazi

PT1: Tümör testis ve epididime sınırlı, vasküler yada lenfatik invazyon yok.

PT2: Tümör testis ve epididime sınırlı vasküler yada lenfatik invazyon var yada tunika vaginalis tutulumu ile tunika albuginea ötesine yayılım var.

PT3: Tümör spermatik korda invaze olmuş, vasküler / lenfatik invazyon var ya da yok.

PT4: Tümör skrotum cildine invaze olmuş, vasküler yada lenfatik invazyon var ya da yok.

Lenf nodları (N)

Nx: Bölgesel lenf nodu saptanmamıştır.

N0: Lenf nodu metastazı yok.

N1: En büyük boyutu 2 cm yada daha az olan lenf nodu tutulumu yada hiçbiri 2 cm’yi geçmemiş multipl lenf nodu tutulumu

N2: 2cm’den büyük 5cm’den küçük tek ya da herhangi biri 2cm’den büyük 5 cm’den küçük multipl lenf nodu tutulumu

N3: 5cm’den büyük lenf nodu tutulumu

Uzak metastaz(M)

M0: Uzak metastaz bulgusu yok.

M1: Uzak organ metastazı mevcut

M1a: bölgesel olmayan lenf nodu tutulumu ya da akciğer metastazı

M1b: akciğer dışı organ metastazları

Serum tümör belirteçleri(S)

S0: Normal değerde markırlar

S1: hCG’nin 5000 altında ve AFP 1000 altında

S2: hCG 5000-50000 arasında ve AFP 1000-10000 arasında

S3: hCG 50000 üstü ve AFP 10000 üstü

Evreleme

TNM sınıflama sistemi kullanılarak yapılır. Evrelere göre ise tedavi ve takip programı belirlenmektedir. Evreleme şu şekildedir:

Evre 1: T1-4, N0, M0

Evre1a: T1, N0, M0,SX

Evre1b: T2,3,4, N0, M0, S0

Evre2: Herhangi bir T, N1-3, M0, S1-3

Evre2a: herhangi bir T, N1, M0, S0-1

Evre2b: herhangi bir T, N2, M0, S0-1

Evre2c: herhangi bir T, N3, M0, S0-1

Evre3: Herhangi bir T, N, herhangi bir N, M1, SX-3

Evre3a: Herhangi bir T, herhangi bir N, M1, S0-1

Evre3b: Herhangi bir T, herhangi bir N, M0-1, S2

Evre3c: Herhangi bir T, herhangi bir N, M1, herhangi bir S

Testis kanseri tanısında neler yapılması gerekir?

1.​ Testiküler ultrasonografi zorunludur.

2.​ İnguinal orşiektomi yapılmadan tanı konulamaz.

3.​ Serum tümör belirleyicileri orşiektomi öncesi ve sonrası kesinlikle bakılmalıdır.

4.​ Karın içi lenf düğümleri, akciğer bölgesi ve bölgesel lenf düğümleri değerlendirilmelidir.

TESTİKÜLER KANSERLERİN TEDAVİSİ

Testis tümörü saptanmış hastalara ilk olarak yapılması gereken işlem vakit kaybetmeden inguinal orşiektomidir. Bu işlem inguina l (kasık) bölgeden küçük bir kesi ile yapılır. Testis çıkarıldıktan sonra patolojiye gönderilmesi ve tümörün hangi tip olduğunun bilinmesi tedavi aşamasında gerekli bir bilgidir. Daha sonra hastanın akciğer ve batın tomografileri çekilerek lenf nodları ve uzak organ metastazları değerlendirilir. Tüm bu değerlendirme ve orşiektomiden sonra belirlenen tümör evresi ve tipine göre tedavi uygulanmalıdır. Orşiektomi sonrası tedavi seçenekleri şu şekildedir:

Evre 1 Seminomların Tedavisi

1.​ Adjuvan Radyoterapi: karın bölgesi, ve tümörün olduğu taraftaki kasık bölgesini içine alacak şekilde.

2.​ Adjuvan Kemoterapi: Karboplatin temelinde yapılır. Radyoterapiye alternatif olarak verilebilir.

3.​ Yakın takip.

Evre 2 Seminomların Tedavisi

1.​ Primer kemoterapi ( BEP bazlı kemoterapi)

2.​ Adjuvan kemoterapi

3.​ RPLND: Karın arka duvarındaki lenf düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılması işelemidir. Denyimli ellerde yapılamsı başarı şansını artırmaktadır.

Evre 3 Seminomların Tedavisi

1.​ Primer kemoterapi ( BEP bazlı kemoterapi)

2.​ Metastatektomi: Uzak bölgelere yayılan tümröün çıkarılması

3.​ Adjuvan kemoterapi

Seminom Dışı Germ Hücreli Tümörlerde Tedavi

Evre-1:

1.​ Eğer hasta düşük risk grubunda ise ( vasküler yayılım olmaması ) ve tümör PT1a ise orşiektomi sonrası sıkı izlem yapılabilir.

2.​ Adjuvan kemoterapi veya RPLND

Evre-2, 3

1.​ Primer kemoterapi en az iki kez uygulanmalıdır.

2.​ Kemoterapi + RPLND

Evre-4 Metastatik Hastalık

1.​ En az 3 kez BEP kemoterapisi

2.​ Eğer serum markırları yükseliyorsa RPLND