BÖBREK KANSERLERİNİN TANI VE TADAVİSİ

 

 

Böbrek tümörleri gelişmiş toplumlarda tüm kanserlerin % 2-3’ünü oluşturmaktadır. 1998 yılında Amerika’da 30.000 tane böbrek kanseri vakasına tanı konmuş ve yaklaşık olarak 15.000 kişi böbrek kanserinden ölmüştür. En sık görüldüğü yaşlar 60-70 yaşları arasıdır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre 1.5 kat daha fazladır.  Son yıllarda ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinin kullanımının artması ile yaygınlığı artmaktadır ancak böbrek tümörlerinden ölüm sıklığı değişmemiştir. Hatta böbrek kanserinden ölüm oranı azalma eğilimindedir. Etyolojide değişik faktörler rol almakla birlikte, kesin bir neden gösterilememiştir. Bilinen en yaygın etyolojik faktör sigara içimi, şişmanlık, antihipertansif tedavi, bazı mesleki föktörler (asbest, kadmiyum, petrol ürünleri) herpes virus infeksiyonları ve son dönem böbrek yetmezliği olması  hastalığın insidansını arttırmaktadır. En etkili önlem bu aşamada sigara içiminden ve şişmanlıktan kaçınmaktır.

 

BÖBREK KANSERLERİNDE TANI VE EVRELEME

 

            Renal hücreli kanserlerin çoğunluğu asemptomatiktir ve özellikle son yıllarda gelişen görüntüleme teknikleri ile çoğu rastlantısal olarak yakalanmaktadır. Bu gün için böbrek kanserlerinin yaklaşık olarak % 50’si tesadüfen ortaya çıkarılmış olan kanserlerdir. Hastalarda ortaya çıkan bulgular net olmayan bulgulardır. Örneğin böğür ağrısı olması gibi. Hastaların çok az kısmında (% 5-7) klasik böbrek tümörü belirtisi bulunur. Bu belirtiler böğür ağrısı, idrarda kanama ve muayenede ele gelen kitledir. Paraneoplastik sendrom denilen bulgular hastalarda % 20-30 oranında bulunur. Bu bulgular tümörlü böbreğin kan dolaşımına salgıladığı bazı maddeler nedeniyle gelişir. Hipertansiyon, kilo kaybı, amiloidozis, artmış sedimentasyon oranı, hiperklasemi gibi durumlar ortaya çıkabilmektedir. Bazen de hastalarda az oranda da olsa tümörün diğer organlara yayılımından kaynaklanan bulgular; örneğin kemik ağrıları, ısrarlı öksürme olabilmektedir.

            Böbrek kanserinde fizik muayenenin sınırlı rolü vardır fakat bazı hastalarda önemli bulgular ortaya koyabilir. Örneğin karında ele gelen kitle, boyun bölgesinde hissedilen noduller, yatınca gerilemeyen varikosel, iki taraflı bacaklarda ödem gibi bulgular varlığında böbrek tümörü ihtimali açısından doktora başvurulmalıdır.  Böbrek tümörünün ultrason  görüntüsü

 

            Böbrek tümörleri tanısında, radyolojik olarak en değerli tanı yöntemi ultrasonografidir. Tümörleri kolaylıkla belirleyebilen bu yöntem tümörü kistlerden de ayırabilmektedir. Böbrek tümörü ultrasonografi ile belirlenmiş hastalara böbrek tomografisi çekilmelidir. Eğer akciğer yayılımından şüpheleniliyor ise akciğer tomografisi bu yayılımın varlığını çok net bir biçimde gösterebilir.             

 

            Hematüri ile başvuran hastalara ilk olarak İVP (intravenöz pyelografi) ve USG (ultrasonografi) tetkikleri yapılmalıdır. Uygulanması basit olan bu tetkiklerle böbrek tümörleri %75-80 doğruluk payı ile tanıya gidilebilinir. Renal hücreli tümörlerde altın standart tanı yöntemi olan bilgisayarlı tomografi (BT) bir önceki görüntüleme yöntemlerinde kitle saptanan olgularda uygulanması gereken bir yöntemdir. BT’nin doğruluk payı %90 civarındadır ve tümör boyutu, lenf nodu, periferik yayılım hakkında doğru bilgiler verebilir. Magnetik rezonans görüntüleme vasküler yapılar ve invazyon ile ilgili bilgileri % 96 oranında göstermekle kalmayıp böbrek yetmezliği veya kontrast allerjisi olan hastalarda en az yan etkili, rahatlıkla uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Renal anjiografi BT’nin kullanıma girmesi ile oldukça az tercih edilen bir tanı yöntemidir. Metastaz düşünülen hastalarda kemik sintigrafisi, PET CT tedavinin seyri ve etkinliği hakkında yol göstericidir.

           

            Böbrek kanseri tanısında önemli adımlar!

  1. Bir hastada bir ya da daha fazla laboratuvar bulgusu veya fiziksel bulgu varsa, muhtemel böbrek  kanserinden şüphelenilebilir.
  2. Düşük risk grubu hastalar için tek yönlü akciğer grafisi yeterli olabilir ancak akciğer tomografisi en sensitif yöntemdir.
  3.  Karın bölgesinin tomografi ve magnetik rezonans (MR) incelemeleri, özellikle cerrahi öncesi hastalığın evrelemesi için gerekli ve hassas yöntemlerdir.
  4. Kemik yayılımı için artmış riske sahip hastalar (kan alkalen fosfataz seviyesinde artma, yaygın kemik ağrıları) ileri değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
  5. Her hastada böbrek fonksiyonlarının incelenmesi zorunluluktur.

 

EVRELEME

            Teşhis edilen böbrek kanserinin doğru bir biçimde tedavi edilebilmesi için hastalığın yaygınlığının belirlenmesi ve tahmini risk profilinin çıkarılması gerekmektedir. Doğru tedavinin ilk aşaması doğru evrelemedir. Böbrek kanseri evrelemesinde TNM denilen sınıflama kullanılmaktadır. Bu sınıflama şu şekildedir:

           

            T: TÜMÖR

            Tx: Tümöre ait değerlendirme yapılamıyor

            T0: Primer tümöre ait kanıt yok

            T1:Tümör böbreğe sınırlı çapı 7cm’den küçük

                        T1a: Tümör 4cm’den küçük

                        T1b: Tümör 4-7 cm arasında

            T2: Tümör böbrekle sınırlı ancak boyutu 7cm’den büyük

         T3: Tümör ana böbrek venlerine invazyon yapmıştır, böbrek üstü bezi ya da perinefrik bölgeyi tutmuş ancak böbreği dıştan saran yağ dokusu niteliğindeki gerota fasiasını aşmamıştır.

                        T3a: Tümör sürrenal bezi ya da perinefrik dokuyu tutmuştur.

                        T3b: Tümör renal ven ya da vena kavayı tutmuş ancak diafragma altında yerleşmli.

                        T3c: Tümör renal ven ve vena kavayı tutmuş ancak diafram üstüne uzanmıştır.

            T4: Tümör gerota fasiasını aşmıştır.

            N: BÖLGESEL LENF DÜĞÜMLERİ

            Nx: Lenf düğümleri tutulumu değerlendirilemiyor

            N0:Yayılım yok

            N1:1 adet bölgesel lenf düğümüne yayılım

            N2: Birden fazla lenf düğümüne yayılım

            M: UZAK ORGAN YAYILIMI

            M0: Uzak organ tutulumu değerlendirilemiyor.

            M1: Yayılım yok.

            M2: Yayılım var.

 

            Böbrek kanserinin evrelemesine göre derecelendirilmesi ise şu şekilde yapılmaktadır.

 

            Evre 1.................T0                                    N0                          M0

            Evre 2..................T2                                   N0                          M0

            Evre 3..................T3                                   N0                          M0

                                        T1,T2,T3                        N1                           M0

            Evre 4..................T4                                  N0,N1                     M0

                                         Herhangi bir T               N2                          M0

                                         Herhangi bir T               Herhangi bir N        M1

           

Böbrek Kanserinde Hastalığın Prognozu

            Böbrek kanserinde hastalığın gidişatının (prognoz) değerlendirilmesinde anatomik faktörler içerisinde şüphesiz TNM sınıflandırmasının yeri çok büyüktür. Doğal olarak tümör boyutunun yüksek olması, böbrek dışına yayılım olması, ana venlerin tutulması, lenf düğümlerine yayılım olması ve uzak organ yayılımı olması prognozu kötüleştirir. Bu gibi anatomik faktörlerin yanında tümörün patolojik incelemesi sonunda elde edilen bazı faktörlerde vardır. Bunlar tümörün Fuhrman derecesi, sarkomatoid tip bulunması, mikrovasküler invazyon, tümörde nekroz bulunması ve toplayıcı sistem tutulumu olması prognozu etkiler. Bunların dışında hastanın genel performans durumu (diğer hastalıkların varlığı) ve son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarda ortaya konan moleküler yapıların varlığı prognozu etkileyen faktörlerdir.

Böbrek Kanserinde Patoloji

            Böbrek kanserlerinin patolojik incelemesi sonuncunda bazı tipleri bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün sınıflamasına göre üç temel histolojik böbrek kanseri tipi en yaygın görülen tiplerdir. Clear hücreli tip (şeffaf hücreli tip) % 80-90, Papiller hücreli kanser % 10-15, kromofob hücreli kanser % 4-5 oranında görülmektedir. Böbrek kanserlerinin geri kalan kısmı ise çok nadir görülür (% < 1) ve toplayıcı duktus karsinomu, renal medüller karsinom, müsinöz hücreli karsinom, papiller adenom ve onkositomu içerir. Böbrek tümörlerinin patolojik olarak derecelendirilmesinde kullanılan Fuhrman sistemi en yaygın kullanılan derecelendirme sistemidir. Bu sistem tümörün patolojik davranışına göre yapılmaktadır. Derecenin yüksek olması kötü prognostik faktördür.

 

BÖBREK KANSERLERİNDE TEDAVİ

            Renal hücreli kanserlerde hastalığın tedavisi, evresine göre değişmektedir. Belirlenen evreye göre tedavi seçenekleri farklılıklar gösterir. Tedavi seçenekleri şunlardır:

            Lokal hastalık ( uzak organ tutulumu olmayan)

 1.    Cerrahi tedavi

 a)   Radikal nefrektomi

 b)   Parsiyel nefrektomi

 c)   Laparoskopik nefrektomi

 2.    Embolizasyon

 3.    Radiofrekans ablasyon (RF)

 4.    Crioablasyon

 5.    HIFU

            Metastatik hastalık ( uzak organ tutulumu olan)

1.     Cerrahi tedavi

2.     İmmunoterapi

3.     Kemoterapi

4.     Radyoterapi.

 

Cerrahi tedavi

            Böbrek kanserlerinde uygulanan temel ve en etkili tedavi seçeneğidir. Hastalığın her evresinde uygulanabilir. Lokalize hastalıkta cerrahi tedavi ile kür sağlanabilir. Metastaik hastalıkta ise tümör yükünün azaltılması için gereklidir. Daha önceleri böbrek kanserlerinin cerrahi tedavisinde altın standart yöntem radikal nefrektomi denilen böbreğin gerota fasiası ve böbrek üstü bezi ile birlikte tamamen çıkarılması yöntemi iken, son yıllarda genel yaklaşım mümkün olduğu kadar böbrek dokusunun korunduğu yöntemlerin uygulanmasıdır.

            Radikal nefrektomi bahsedildiği gibi böbrek, beöbrek üstü bezi böbreği saran gerota fasiası ile birlikte çıkarılması işlemidir. Açık yöntemle yapılabileceği gibi, kapalı yani laparoskopik yöntem ile de uygulanabilinir. Yöntemin açık mı kapalı mı olacağı tamamen tümörün yerleşimi büyüklüğü ve teknik şartların varlığına bağlıdır. Eğer ameliyat öncesi çekilen tomografi normal ise böbrek üstü bezinin çıkarılmasına gerek yoktur. Bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasının, hastalığın gidişatına bir katkısı bulunmamaktadır. Metastatik yayılımı olmayan ancak tümör trombsüs olan hastalar da radikal nefrektomi ile birlikte trombüsün çıkarılması da gerekmektedir.

 

           

Radikal Ve Parsiyel (Nefron Koruyucu Cerrahi) Nefrektomi Şematik Gösterimi

 

            Parsiyel nefrektomi, böbrek tümörlerinde uygulanabilen böbrek koruyucu bir yöntemdir. Özellikle T1a tümörlerde uygulanmaktadır. Özel bazı durumlarda bu teknik uygulanır. Anatomik veya fonksiyonel olarak tek böbrek olması, iki taraflı böbrek tümörü olması tümörün böbrek dış kısmına yerleşik olması ve 4 cm den küçük olması gerekmektedir. Bu ameliyatta böbrek dokusu sağlam olan bölge korunur ve hastada bırakılır. Sadece tümör olan bölge çıkarılmaktadır. Laparoskopik veya açık olarak uygulanabilmektedir. Laparoskopik ameliyat seçimi yine radikal nefrektomideki seçime benzer şekilde yapılmaktadır.

 

Minimal İnvaziv Tedavi Seçenekleri

            Bu yöntemler cerrahi tedaviye alternatif olarak üretilmiş ancak şu an için altın standart tedavi olan cerrahinin yerini alamamıştır. Bu teknikler perkütan radyo frekans ablasyon ( Radyofrekans ile yakma), Krioterapi ( dondurma tedavisi) , yüksek yoğunluktaki ultrasonik dalga ablasyonu ( HIFU) gibi tekniklerdir. Bu yöntemler özellikle çok yaşlı hastalar, tümör tekrarı olan bazı sendromik vakalar, kortikal yerleşimli tümörler gibi özel durumlarda uygulanmaktadır.

 

Metastaik Hastalıkta Tedavi

            Uzak organ yayılımı olan hastalarda radikal nefrektomi ancak ve ancak tümör yükünün azaltılması amacı ile yapılmaktadır. Cerrahi tedavinin bu hastalarda küratif etkinliği yoktur. Cerrahi teadavi yine lokalize hastalıkta yapıldığı gibi radikal nefrektomi şeklinde yapılmaktadır. Laparakopik nefrektomi çok uygulanan bir yöntem değildir. Cerrahi tedavi tekbaşına uygulanmamalı ilave olarak immunoterapi verilmelidir.  Vena kava tutulumu olan veya tek odaklı metataz saptanan olgularda venakavotomi ile trombüsün çıkarılması ve iyi progmostik faktör gösteren hastalarda metastazektomi yapılması sağ kalım açısından büyük önem taşımaktadır. Bir adet akciğer metastazı saptanan iyi performans durumundaki hastalar metastazektomiden en fazla yarar görecek grubu oluşturur .

            İleri evre hastalıkta cerrahi tedaviye ek olarak ya da cerrahi tedavi yapılamayan durumda hastalarda immunoterapi uygulanabilir. IL-2 ve IFN adında immun sistemi kuvvetlendiren ilaçlar ile yapılan tedaviler azda olsa sağ kalıma katkısı vardır. Yine ileri evre hastalıkta anjioembolizasyon (tümörü besleyen damarın kapatılması işlemi)  sonrası immunoterapi tümör yükünü azaltacağından denenebilinir. Bazı çalışmalar palyatif cerrahi ile çok azda olsa metastazların gerilediğini göstermiştir. Böbrek tümörleri genel olarak radyoterapi ve kemoterapiye dirençlidirler. Dolayısıyla kemoterapi ve radyoterapi Hiçbir zaman ileri evre hastalıkta ilk tedavi seçeneği olmamalıdır. Yalnızca ağrının gideilmesi için  veya  immunoterapiye dirençli durumlarda uygulanabilir.

 

BÖBREK KANSERİNDE EVRELERE GÖRE TEDAVİ

 

            Evre-1 (5 yıllık yaşam % 90-95)

                        Radikal nefrektomi

                        Parsiyel nefrektomi

                        Mikroinvaziv tedavi seçenekleri

            Evre-2 (5 yıllık yaşam % 55-67)

                        Radikal nefrektomi

            Evre-3            (5 yıllık yaşam % 20-30)

                        Radikal nefrektomi + lenf nodu çıkarılması

                        Büyük damarlardan trombüs çıkarılması

            Evre-4            (5 yıllık yaşam % 5-10)

                        Palyatif Radikal nefrektomi

                        Immunoterapi

                        Kemoterapi

                        Radyoterapi