Mesane Kanseri Tanı ve Tedavisi

 


Mesane kanseri erkeklerde prostat, akciğer ve kolon kanserlerini takiben en sık görülen dördüncü kanser türüdür. Kadınlar arasında 8. sırada yer alır. Amerika’da her yıl 50000 yeni tanı almış mesane tümörü hastası bulunmaktadır. Avrupa ve Amerika’da erkeklerde görülen kanserlerin %5-10’unu mesane kanserleri oluşturur ve bunların çoğu nüks vakalardır. Her yaşta görülebilmesine karşılık genellikle orta yaş ve yaşlı popülasyonda daha sıktır, erkekte ortalama tanı yaşı 69, kadında ise 71 dir. Yaşla beraber insidans artmaktadır. Adolesan ve 30 yaş altı erişkinlerde iyi diferansiye tümörler daha sık ve prognoz daha iyi gözükmektedir.

Mesane kanseri oluşumunda birçok etmen rol oynar. Bunlar arasında en başta sigara içimi, yaş ve cinsiyet gelmektedir. İleri yaş, erkek cinsiyeti ve sigara içimi mesane kanseri için çok ciddi yatkınlık oluşturmaktadır. Sigara içimi mesane kanseri için en iyi belirlenmiş risk faktörüdür. Bu birliktelik akciğer kanserinden daha fazladır. Diğer risk faktörleri ise:

Kimyasal karsinojenler,

Genetik yatkınlık,

Kronik idrar yolu enfeksiyonları,

Yapay tatlandırıcıların aşırı kullanımı,

Saç boyalarıdır.

 

 

Mesane kanserinin görünümü

Mesane Kanserinde Tanı

Mesane kanseri tanısı öykü ve radyolojik tetkikler ile konur. Hastalığın klasik belirtisi idrardan kan gelmesi (hematüri)’dir. Mesane kanserinde hematüri ağrısız pıhtılı ve makroskopik yani gözle görülebilir şekildedir. 40 yaşını geçmiş erkek hastada sigara içimi ve ağrısız pıhtılı hematüri varlığı aksi iddia edilene kadar mesane kanseri olarak kabul edilmelidir. Öte yandan sık işeme, idrar yapmada zorluk sayılabileceği gibi hiçbir semptom olmadan veya rutin idrar tetkikinde mikroskobik hematüri saptanması ile çekilen ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografide saptanabilir. İdrarda kanama ile başvuran bir hastada izlenecek standart bir yol ile tanı konarak hastalığın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hematürili bir hastada ilk yapılması gereken ultrasonografi veya intravenöz pyelografi (IVP) gibi görüntüleme yöntemlerine başvurmaktır. Görüntüleme yöntemlerinde patolojik bulgu olması hâlinde veya patolojik bulgu olmamasına rağmen ciddi olarak tümör şüphesi varsa sistoskopi yapılması gerekmektedir. Mesane tümörünün kesin tanısı sistoskopi ve patolojik inceleme ile konur.

Mesane Kanseri Tanısında Sistoskopi

Tanıda en değerli yöntem sistoskopidir. Mesane içinin görüntülenmesi olan sistoskopi anestezi altında ameliyathane şartlarında yapılan hem tanı hem de tedavi amaçlı bir yöntemdir. Ucunda ışıklı bir mekanizma olan sistoskop denilen bir alet ile idrar kanalından girilerek yapılan sistoskopi mesane kanserinin direkt olarak görüntülenmesini sağlar. Sistoskopi işlemi ile idrar yolları, mesane içi, erkeklerde prostat ve böbreklerin mesane içine açılım yeri olan üreter orifislerini görmemize yardımcı olur. Bu işlem rijit alet ile yapılabileceği gibi esnek aletlerlede sistoskoplarla da yapılabilir. Görüntülenen kanser dokusundan biyopsi yapılabilir veya tamamen mesane içinden temzilenerek tedavi yapılabilmektedir.

 

 

Mesane kanserinin sistoskopik görüntüsü

Mesane Kanserinde Patolojik İnceleme

Sistoskopi ile kanserli dokular transüretral rezeksiyon (TUR) denilen işlem ile alınarak incelenir ve patolojik tiplendirme yapılır. Mesane kasnerinin % 90’ı değişici epitel hücreli kanserdir (TCC). Geriye kalan % 5-10’lik kısımını squamoz hücreli kanserler, adenokanserler, sarkomlar ve diğer nadir tümör tipleri oluşturur.

Tümör patolojik olarak derecelendirilmektedir. Patolojik derecesine göre tedavi şekilleri ve prognozları farklılık göstermektedir. 2004 Dünya Sağlık Örgütüne göre patolojik derecelendirme şu şekildedir:

–​ Düşük malign potansiyelli ürotelyal neoplazm

–​ Düşük dereceli papiller ürotelyal kanser

–​ Yüksek dereceli papiller ürotelyal kanser

Mesane Kanserinde Evreleme

Tanı konan mesane kanserinde hastalık evrelendirilerek gerekiyorsa ileri tedavi seçenekleri ortaya konabilir. Çünkü mesane kanserinin tedavisi evrelerine göre yapılmaktadır. Evrelemede TNM sistemi denilen evrelendirme sistemi kullanılmaktadır. Evrelendirme şu şekilde yapılır:

T-Primer tümör

Ta: non-invazif papiller kanser

Tis: karsinoma insitu

T1: tümör subepitelyal konnektif dokuya yayılmıştır.(lamina propria invazyonu)

T2 tümör kas tabakasına yayılmıştır.

T2a: tümör yüzeyel kas tabakasına yayılmıştır

T2b: tümör derin kas tabakasına yayılmıştır.

T3: tümör perivezikal dokuya yayılmıştır.

T3a: perivezikal mikroskobik yayılım

T3b: perivezikal makroskobik yayılım

T4: tümör prostat, uterus, vajen, pelvik duvar veya abdominal duvardan herhangi birine yayılmıştır.

N-Lenf nodu

N0: lenf metastazı yoktur.

N1: 2cm’den küçük veya 2cm tekbir lenf nodu metastazı

N2: 2-5 cm arasında tek lenf nodu

N3: 5cm’den büyük olmayan multiple lenf nodu

M: Uzak organ tutulumu

M0: Yok

M1: Var

MESANE KANSERİNDE TEDAVİ

YÜZEYEL MESANE KANSERLERİ

Mesane kanserlerinde Ta, T1 ve Tis tümörler yüzeyel mesane kanserlerini oluşturular. Diğer evredeki tümörler invaziv kanserlerdir. Yüzeyel mesane kanserlerinin tedavileri invaziv olanlara göre daha farklıdır. Ta tümörler sadece epitelyal dokuyu tutan papiller tümörlerdir. T1 tümörler ise epitelyal dokuya ek olarak epitelin lamina propria denilen bağ dokusunu tutarlar. Tis yani karsinoma insitu tümörler papiller olmayan epite sınırlı yaygın olabilen yüksek dereceli anaplastik tümörlerdir.

Yüzeyel mesane kanserlerinin standart tedavisi TUR (Transüretral rezeksiyon)’dur. TUR ile makroskopik olarak tümör eradike edilebilir. TUR genel veya rejyonel anestezi altında ameliyathane şartlarında yapılan bir işlemdir. Yüzeyel mesane kanseri hastalarına ikinci aşamalı TUR bazı durumlarda gerekebilir. Bu durumlar, yüksek gradeli tümörler, çok odaklı tümörler, patolojide kas dokusu örneği olmaması ve ilk yapılan TUR'un tam yapılamamasıdır.

 

 

Mesane kanserinin TUR ile tedavisi

Yüzeyel mesane kanseri sadece TUR ile değil aynı zamanda mesane içine uygulanan bazı ilaçların (BCG, mitomisin, epuribisin) verilmesiyle de tedavi edilmelidir. Tüm yüzeyel tümörlere TUR sonrası 6 saat içinde mesane içine ilaç verilmelidir. Bu işleme adjuvan intravezikal immunoterapi adı verilir. İleri aşamalı immunoterapi hastanın risk grubu belirlendikten sonra verilebilir. Düşük risk grubu hastalarına TUR sonrası tek doz immunoterapi yeter iken orta risk grubu ve yüksek risk grubu hastalara 6 hafta süre ile veya uzun süreli immunoterapi uygulanabilir. Düşük risk grubu hastalar, tek odakta tümörü olan 3 cm den küçük TA tümörlerdir. Yüksek risk grubu hastalar çok odaklı yerleşen, 3 cm’den büyük, yüksek dereceli, T1 ve Tis kanserlerdir. Bu iki grubun arasında kalan grub ise orta risk grubu hastalardır. Yüksek risk grubu hastalar yüksek tümör nüksi oranına sahiptir. Düşük risk grubu hastalar ise nüks açısından çok daha az risk taşırlar.

Düşük Risk Grubu Hastaların Tedavisi

-Tam katman TUR

-TUR sonrası tek doz mesane içi ilaç

-Nüks oluncaya kadar ileri tedavi gerekmez

Yüksek risk grubu hastaların tedavisi

-Tam katman TUR

-TUR sonrası tek doz mesane içi ilaç

-4-6 hafta sonra ikinci aşama TUR

-İkinci TUR sonrası tam doz BCG

-Yüksek nüks oranı varsa ve yüksek dereceli ile Radikal sistektomi

Mesane Kanserinde İntravezikal İmmunoterapi

Bu amaçla mesane içine uygulanan ilaçlar sınırlıdır ancak en yaygın kullanılan ve etkin olanı BCG denilen verem mikrobu içeren ilaçtır. BCG mesane içine uygulanarak lokal etki ile mesane mukozasındaki immun hücreleri kuvvetlendirir cve tümörün nüks etme oranını belirgin şekilde azaltır. BCG uygulaması 6 hafta süre ile haftada bir kez verilebileceği gibi 1 yıl süre ile de uygulanabilmektedir. BCG tedavisi sonrası en sık görülen yan etki ateş ve sık sık işeme hissi olmasıdır. Bu etkiler geçicidir.

İNVAZİV MESANE KANSERLERİ

İnvaziv mesane kanserleri T2-T4 ve bazı yüksek dereceli T1 tümörlerdir. Bu tümörler yüksek nüks oranına sahip olup kas tabakası ve derin mesane dokularına yayılma eğilimi gösteren tümörlerdir. Tedavide ilk aşama hastalığın evrelendirilmesidir. Evrelendirldikten sonra tedavi seçeneği belirlenir. Evrelendirmede ek olarak uzak organ yayılımını belirlemek amacı ile akciğer ve karın tomografisi gerekirse kemik taraması yapılmalıdır.

Lokal İnvaziv Mesane Kanserinde Tedavi

Bu hasta grubu mesane kas tabakasına tümörün yayıldığı hasta grubunu oluşturur. T2ve T3 hastalar bu gruba girerler. Bu hastalarda altınstandart tedavi Radikals istektomi ve üriner diversiyondur.

Radikal sistektomi

Lokal invaziv hastalarda küratif tedavi için altın standart yöntemdir. Radikal sistektomi erkeklerde mesanenin, prostatın ve çevre yağ dokularının, bölgesel lenf düğümlerinin kadınlarda mesane, uterus (rahim), overler yumurtalıklar) bölgesel lenf düğümlerinin ve çevre yağ dokularının çıkarılması işlemidir. Genel anestezi altında uygulanan ağır bir cerrahi müdahaledir. Deneyimli kişiler tarafından yapılması başarı şansını artırmaktadır. Radikal sistektomi ye ek olarak hastalarda idrarın dışarıya alınması için iki seçenek bulunmaktadır. Birincisi ve en yaygın uygulananı ileal konduit denilen hastanın bağırsak parçası kullanılarak idrar kanallarının bu parçaya eklenip idrarın dışarı alınması işlemidir. Diğer bir seçenek ise ortotopik mesane denilen bağırsaktan yapılan mesanedir. Bu işlemde hastanın cildinden bağırsak parçası dışarı çıkmaz. Normal idrar kanalından idrarını yapabilir ancak bu işlemin ileal loopa göre bazı dezavantajları vardır.

Radikal sistektomi açık yolla yapılabileceği gibi karın duvarından 4-5 delik açılarak laparoskopik denilen yöntem ilede yapılabilmektedir.

Parsiyel Sistektomi

Mesanenin tamamının değil yalnızca belli bir kısmının çıkarılması işlemidir. Eğer tümör tek odakta veya mesane kubbesine yerleşmiş ise uygulanabilir. Parsiyel sistektomi sonrası üriner diversiyon gerekmez.

Adjuvan Radyoterapi ve Kemoterapi

Lokal invaziv mesane kanserlerinde sistektomi sonrası eğer lenf düğümlerinde tutulıum var ise Ya da tümör çevre dokulara invaziv ise uygulanabilir.

Metastatik Hastalık

Mesane kanseri kemoterapiye hassadır. Metastatik hastalıkta veya genel durumu bozuk olan hastalarda radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir. Makroskobik (gözle görülen) hematüri hemoglob (mesanenin kan pıhtısı ile veya tümör dokuları ile dolması), massif kanama ile birlikte görülen anemi gibi durumlarda acil işlem yapılmalıdır. Transuretral koterizasyon, anjioembolizasyon palyatıif olarak uygulanabilir. Eğer aşırı kanama varsa kanamdan koruma amaçlı sistektomi yapılabilir.