PROSTAT KANSERİ


Prostat kanseri yaşlanan erkeğin en önemli problemleri arasında yer alır. Avrupa’da 2009 yılı itibari ile 2,6 milyon yeni kanser vakası olduğu saptanmıştır. Yine Avrupa’da tüm kanser vakalarının % 11’i ve kanserden ölümlerin de % 9’unu prostat kanseri oluşturmaktadır. Şu an için en kuvvetli risk faktörü genetiktir. Ailede prostat kanseri öyküsü olmasıdır. Beslenme alışkanlığının değişmesinin de prostat kanseri gelişiminde etkili olabileceği düşünülmektedir.

Prostat kanserinin patolojik tipi çogunlıkla adenokarsinom diye adlandırılan tiptir. Sınıflama için kullanılan sistem TNM sistemidir (T: tümör, N: lenf nodu, M: metastaz). Patolojik derecelendirme için ise “gleason skoru” denilen skorlama sistemi kullanılmaktadır.

 

Prostat kanserinin teşhisi

Prostatın parmakla muayenesi

Prostat kanseri genel olarak orta ileri yaş erkeklerin hastalığıdır. Hastalık yavaş ilerleyebilir ve geç bulgu verebilir. Bulgular ortaya çıktığında ise ilerlemiş hastalık veya metastatik hastalık evresine gelmiş hastalık hâline gelebilir. Hstalığın bulguları arasında sık sık işeme (poliüri), gece idrara çıkma, dizüri (ağrılı idrar yapma) ve idrar yapmada zorluk bulunabilir. İlerlemiş hastlık da ise bel ve eklem ağrıları, halsizlik ve kilo kaybı olabilir. Bazen hastalık hiç semptom vermeden rastlantısal olarak veya kontrollerde PSA yüksekliği nedeniyle yapılan biyopsi ile ortaya çıkabilir. Tanı için kullanılan temel yöntemler, parmakla rektal muayene, kandaki PSA değerinin ölçülmesi ve ultrason eşiliğnde prostat biyopsisidir.

Parmakla rektal muayenede büyümüş prostat ve ele gelen sert ve hareketsiz kitle varlığında prostat kanserinden şüphelenilmelidir. Tanıda kullanılan diğer bir yöntem olan PSA bir hormondur ve prostat bezinden salınır. Kanserli dokulardan da salındığı için tanıda önemli yeri vardır. PSA nın yüksek olması kanser riskini artırmaktadır.

 

PSA değeri

Prostat kanseri riski

3-4 ng/ml

% 34

3-4 ng/ml ( 50-66 yaş aralığı )

% 13

6-10 ng/ml

% 44

>10 ng/ml

% 71

Aynı zamanda PSA'nın alt tipi olan serbest PSA (f-PSA) kanserli dokuda yükseleceği için f-PSA / t-PSA oranının % 20 nin altında olması ve yıllık PSA artış hızı ( PSA velositesi ) 0,75 ng/ml nin zürinde olması kanser riskinin arttığını göstermektedir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki PSA değeri 2.5 ng/ml'nin üzerinde olduğunda 50 yaş üstü erkeklerde %14.2, 50 yaş altı erkelerde ise %4.4 oranında kanser saptanmıştır. Dolayısıyla PSA 2,5’in üzerinde, yıllık PSA artış hızı 0,60 ng/ml nin üzerinde ve ailesel risk faktörlerine sahip erkelerde prostat kanserinin kesin tanısını koymak için ultrason eşliğinde biyopsi yapılmaktadır.

 

40-49 Yaş

PSA ≤2.0 ng/ml

50-59 Yaş

PSA ≤2.5 ng/ml

60-69 Yaş

PSA ≤4.0 ng/ml

70 ve üstü

PSA ≤5.5 ng/ml

 

Yaşa göre PSA değerleri

Ultrason eşliğinde biyopsi: Prostat kanserinin kesin olarak tanısı koymak için yapılan bir işlemdir. Makattan ultrason probu eşliğinde 18 G genişliğinde bir iğne ile prostattan lokal anestezik madde uygulanması sonrasında 10 adet parça alınarak yapılmaktadır. Alınan parçaların incelenmesi sonucunda kanserli doku saptanabilir. Biyopsinin pozitif olması kesin tanı koydurucudur ancak negatif olması kesin olarak kanser yok anlamına gelmez. Eğer biyopsi negatif çıkmışsa ve hasta aynı risk faktörlerine sahip ise yeniden biyopsi yapılmalıdır. Yapılan çalışmalarda bu yeniden uygulanan biyopsilerde kanser oranı % 30-50 oranında değişmektedir.

 


 

Prostat biyopsisi

Patolojik olarak aincelenen parçalarda tümörün tipi ve derecesi belirlenir. Prostat kanserinin çoğunluğu patolojik olarak adenokamserlerdir. Nadir olarak diğer patolojik tiplerde olabilir (sarkom, lenfoma vs.) Patolojik olarak yapılan derecelendirme sistemi gleason sistemidir. Bu sisteme göre tümörün derecelendirmesi yapılarak hastalığın yayğınlığı, ilerleyişi ve tedavi biçimi hakkında bilgi edinilebilir. Gleason skoru 1+2 gibi iki rakamla ifade edilir ve toplam skor değerlendirilir. Gleason skoruna göre şu şekilde derecelendirme yapılmaktadır:

 

Gleason skoru (toplam) Derece

2-4 İyi diferansiye

5-6 Orta diferansiye

7 Orta-kötü diferansiye

8-10 Kötü diferansiye

 

EVRELENDİRME

Postat kanserinin tedavisi için gerekli olan evrelendirme ve derecelendirme sistemi patolojik tanı koyduktan sonrta yapılmaktadır. Tanı konduktan sonra PSA değeri 20 ng/ml’nin üzerinde ise kemik taraması yapılarak hastalığın kemiklere yayılıp yayılmadığı değerlendirilir. Kemiklere yayılan hastalık ileri evre hastalıktır ve tamamen farklı tedavi edilmesi gereken bir durumdur.

Evreleme için TNM sistemi kullanılmaktadır. Bu sisteme göre,

T :Primer tümör

Tx: Primer tümör odağı saptanamamış

T0: Primer tümörün kanıtı yok.

T1: Tümör klinik muayene veya görüteleme yöntemleri ile saptanamamış

T1a: TUR(transuretral prostat rezeksiyonu) materyalinde % 5’den az tümör

T1b:TUR materyalinde %5’den fazla tümör

T1c: PSA yüksekliği sonucu iğne biyopsisi ile tanı konan tümör, PRM’si

normal olan grup

T2: Tümör prostat dokusu içinde saptanmıştır.

T2a: Tümör bir lobun yarısını ya da yarısından azını tutmuş

T2b: Tümör bir lobun yarısından

T2c: Tümör her iki lobu tutmuş

T3: Tümör prostat kapsülünü aşmış

T3a: Tek veya çift taraflı ekstra kapsüler yayılım

T3b: Seminal veziküllere yayılım var.

T4: Tümör fikse ve seminal vezikül dışında mesane boynu, eksternal sfinkter, rektum ve pelvik duvar gibi diğer yakın komşu organlara yayılmış.

N: Bölgesel lenf düğümleri

Nx: Bölgesel lenf düğümlerine yayılım gösterilemiyorsa

N0: Bölgesel lenf düğümlerine yayılım yok

N1: Bölgesel lenf düğümlerine yayılım var

M: Uzak metastaz (yayılım)

Mx: Uzak metastaz gösterilemiyorsa

M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var

M1a: Bölgesel olamayan lenf nodlarına metastaz

M1b: Kemik metastazı

M1c: Uzak organlara metastaz.

 

 

PROSTAT KANSERİNDE TANI VE EVRELENDİRME PRENSİPLERİ

1.​ Anormal parmakla rektal muayene bulgusu veya artmış serum PSA seviyesi prostat kanserinden süphelenilmesini gerektirir. PSA nın üst sınır 2.5-3 ng/ml’dir.

2.​ Prostat kanserinin teşhisi patolojik olarak doğrulanmayı gerektirir. Eğer hastanın ileri tedavisi gerekiyorsa prostat biyosisi ve ileri evrelendirme araçları kullanılmalıdır.

3.​ Ultrason eşliğinde biyopsi prostat kanseri şüphesinde yapılmalıdır. Minimum 6-10 parça prostatın dış bölgesinden (periferal zon) alınmalıdır.

a.​ Prostat biyopsisi yapılırken lokal anestezik madde uygulanmalıdır.

b.​ Prostatın santral bölgesinden parça almak gereksizdir.

c.​ İlk yapılan biyopsi sonrasında eğer tekrardan anormal muayaen bulgusu, yüksek PSA değeri, ilk biyopside kanser şüphesi varsa ikinci biyopsi yapılmalıdır.

4.​ Lokal prostat kanseri tanısı için biyopsideki pozitif parça sayısı, serum PSA değeri, ve patolojik olarak grade yeterli olur.

5.​ Lenf düğümü tutulumu tamamen tedavi edilmesi beklenen hastalar için değerlendirilmelidir.

6.​ Klinik evre T2 veya daha az, gleason skoru 6 veya daha az, PSA değeri 20 veya daha az ise lenf düğümü tutulum oranı % 10’dur.

7.​ İskelet yayılımı en ityi kemik sintigrafisi ile değerlendirilir. Eğer serum PSA değeri 20’nin altında ve hasta asemptomatik ise sintigrafi yapmak gereksizdir.

 

TEDAVİ

Tedavi şekli hastalığın evresine göre yapılmaktadır.

Tablo: Prostat kanseri tedavi alternatifleri.

 

EVRE

TEDAVİ SEÇENEĞİ

YORUM

T1a

Dikkatli izlem tedavisi

10 yıl altında yaşam beklentisi olanlarda uygulanabilir. eğer daha fazla yaşam beklentisi varsa tekrardan evrelendirme yapılmalıdır.

 

Radikal prostatektomi (prostatın tamamen alınması)

Genç hatalarda ve uzun yaşam beklentisi olan hastalara uygulanmalıdır.

 

Radioterapi

(brakiterapi-intersitisyel radyoterapi)

Genç hatalarda ve uzun yaşam beklentisi olan hastalara uygulanmalıdır.

 

Hormonal tedavi

 

Kombinasyon tedavisi

Seçenek değildir.

T1b-T2b

Dikkatli izlem tedavisi

Belirgin bir bulgu olmayan 10 yıl altında yaşam beklentisi olanlarda uygulanabilir. yapılmalıdır.

 

Radikal prostatektomi (prostatın tamamen alınması)

 

Radioterapi

10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan ancak cerrahinin uygulanamadığı hastalarada yapılmalıdır.

Yaşam beklentisi 5-10 yıl olan zayıf dereceli tümörlerde de uygulanabilir

 

Hormonal tedavi

Tamamiyle tadavi beklentisi olmayan Semptomatik hastalarda bu bulguların giderilmesi için verilmelidir.

 

Kombine tedavi

1.Hormonal tedavi + radikal prostatektomi

2. Hormonal tedavi + radyoterapi

T3-T4

Dikkatli izlem tedavisi

Asemptomatik T3 hastaalar, iyi ve orta deiferansiye tümörlerde yaşam beklentisi 10 yıldan az ise

 

Radikal prostatektomi (prostatın tamamen alınması)

Seçilmiş T3a ve yaşam beklentisi 10 yıldan fazla ise

 

Radioterapi

(brakiterapi-intersitisyel radyoterapi)

T3 ve yaşam beklentisi 5-10 yıldan fazla

 

Hormonal tedavi

Semptomatik hastalarda T3, T4 ve PSA seviyesi 25 den fazla hastalarda.

 

Kombinasyon tedavisi

1. Radyoterapi + hormonal tedavi

2.hormonal tedavi + radikal prostatektomi: faydası gösterilememiştir

N + M0

Dikkatli izlem tedavisi

Asemptomatik hastalar.

 

Radikal prostatektomi (prostatın tamamen alınması)

Standart tedavi değildir.

 

Radioterapi

(brakiterapi-intersitisyel radyoterapi)

Standart tedavi değildir.

 

Hormonal tedavi

Standart tedavidir

 

Kombinasyon tedavisi

Standart tedavi değildir.

M + (metastatik)

Dikkatli izlem tedavisi

Standart tedavi değildir.

 

Radikal prostatektomi (prostatın tamamen alınması)

Yeri yoktur

 

Radioterapi

(brakiterapi-intersitisyel radyoterapi)

Yeri yoktur

 

Hormonal tedavi

Standart tedavi seçeneğidir.

 

Kombinasyon tedavisi

Yeri yoktur

 

Prostat kanserinde dikkatli izlem nasıl yapılır?

Yavaş seyir gösteren ve tedavinin yan etkileri nedeniyle tedavi edilmeyecek hata grubu bu protokole alınabilir. İzlem protokolüne alınan hasta grubunda serum PSA ölçümü ile birlikte hastalığa özgül sorgulama ve parmakla rektal muayene düzenli aralıklar ile yapılır. 3 ayda bir PSA ölçümü diğer biyokimya testleri, yılda bir prostat iğne biyopsisi yapılarak hastalığın ilerleyip ilerlemediği kontrol edilir. Gerek görülürse kemik taraması gibi görüntüleme yöntemleri yapılmaktadır.

Prostat Kanserinde Radikal Prostatektomi

Lokalize yani yerel olarak yerleşmiş, uzak yayışım göstermeyen hastalığın standart tedavi yöntemidir. Radikal prostatektomi prostatın kapsülü ile birlikte, seminal veziküllerin ve çevre yağ dokularının birlikte çıkarılması işlemidir.

 

Radikal prostatektomi hangi hastalara uygulanır?

1. Tümör prostat dokusuna sınırlı ( T1, T2 ve seçilmiş T3a)

2. Lenf nodu tutulumu olmayan

3. Uzak metastaz olmayan

4. 75 yaşından küçük hastalar.

 

Postatektomi tipleri

1.​ Retropubik prostatektomi: Genel anestezi altında yapılır. Bu işlem, karın orta hattın umblikus (göbek deliği) altından yapılan insizyon (kesi) ile gerçekleşir. Bu cerrahi metaod ile sinir koruyucu ameliyat ve lenf düğümlerinin alınması işlemi de yapılabilmektedir.

2.​ Perineal prostatektomi: Makat bölgesine (perineal bölge) yapılan 4 cm lik insizyon ile yapılır. Bu yöntemin de avantajı lokal lenf düğümlerinin alınma işleminin yapılamamasıdır. Dolayısıyla seçilmiş hasta grubuna dikkatlice uygulanmalıdır.

 

Perineal prostatektomide giriş kesisi

3.​ Laparoskopik ve robotik prostatektomi: Karından büyük bir kesi yapmadan birkaç adet delik ile karın içersine ulaşıp prostat ameliyatının yapılması işlemidir. Robotik cerrahi ise daha ileri bir teknoloji olup karındaki aletlerin robotik sitemle simulasyon şeklinde kontrol edilmesi sitemine dayanır. Günümüzde tıbbi ekipman ve tekniklerin gelişmesi ile birlikte radikal prostatektomi alternatifi olarak çeşitli yöntemler ortaya çıkmıştır. Laparoskopik Radikal Prostatektomi açık cerrahi ile aynı yüksek kür oranlarına sahip olması, hastanede kalış süresinin azalması, kozmetik görünüm gibi nedenlerle açık cerrahiye alternatif hâle gelmiştir.

 


 

Laparoskopik teknikde giriş delikleri

Prostatektomi sonrası T1 ve T2 tümörlerde 10 yıllık takiplerde nüks oranı %1-3 arasında değişmektedir. Dolayısıyla bu hasta grubunda ideal tedavi radikal prostatektomidir.

 

 

Radikal Prostatektominin Riskleri

Bu ameliyat kanser tedavisi için yapılan invziv bir işlemdir. Ameliyat tipine bağlı olarak ortalama 2-5 saat süre aneztezi alınmayı gerektirir. Dolayısıyla bu durum anesteziye bağlı riskleride bereberinde getirmektedir. Ameliyatın en önemli iki riski idrar kaçırma ve sertleşme problemleridir. Son yıllarda teknik gelişmeler ışığında yapılan ameliyatlarda özellikle sinir koruyucu ameliyatlarda bu riskler epeyce azalmıştır. Yapılan çalışmalarda idrar kaçırma oranı % 9-27 ve sertleşme problemi oranı ise %13-49 arasında değişmektedir.

 

Prostat Kanserinde Radyoterapi (BRAKİTERAPİ)

Brakiterapi olarak da adlandırılılan radyoreterapi prostat bezine yüksek dozda radyasyonun verilmesi esasına dayanır. Radyoterapinin iki uygulama şekli vardır. Birinci ekternal yani dışardan verilen radyoetarpi diğeri ise içerden verilen yani intersitisyel radyoretapi. İste bu intersitisyel radyoterapiye “brakiterapi” denilmektedir. Burada amaç kanserili doku DNA’sının radyasyon ile hasarlandırılıarak büyümesinin engellenmesidir. Brakiterapi prostat doku içine veya vücut boşlukları içine yerleştirilen özel olarak üretilmiş aplikatörler (ışınlamayı yapan radyoaktif kaynakların yerleştirildiği özel aletler), plastik tüpler kullanılarak uygulanan farklı bir yöntemdir. Brakiterapinin iki şekli vardır:

1.​ Uzun süreli düşük doz Brakiterapi. İodine -125 ve Palladium-103 kullanılır.

2.​ Aralıklı yüzksek doz Brakiterapi: İridyum-194 kullanılır.

Prostat kanserinin başlangıç tedavisi olarak seçilebilir. Gleason skoru < 6, PSA < 10, parmakla rektal muayenede prostat dışına çıkmamış ve prostat büyümesi hikâyesi olmayan hastalarda tercih edilebilir. Bu yöntem tek başına uygulandığı durumlarda cerrahiye eş değer başarı oranı gösterir. Dışarıdan ışınlama çok sayıda seanstan oluşur ve seanslar arasında normal dokuya kendini tamir fırsatı verilirken, tümör dokusuna da bir miktar yenilenme olanağı verir. Ayrıca ışınlanan büyük hacmin her tarafı aynı dozu alır. Bu nedenle verilen doz normal doku toleransı ile sınırlıdır. Brakiterapi sınırlı büyüklükteki alana uygulanır ve kaynaktan uzaklaştıkça doz süratle düştüğü için normal dokuları daha iyi koruma olanağı verir. Brakiterapi ile dışarıdan ışınlamanın uygun biçimde beraberliği daha iyi bir tümör kontrolü ve daha az normal doku yan etkisi sağlar. Yapılan çalışmalarda brakiterapi ile tedavi edilen hastaların 10 yıl sonunda biyokimyasal olarak yenileme oranı %19-24 arasında değişmektedir.

 

Riskleri nelerdir?

Prostata yerleştirilen implantların yaptığı irritasyon nedeniyle hastalarda sık işeme, zor idrar yapma, gece idrar çıkma gibi bulgular gelişmektedir. Ayrıca brakiterapi sonrası çoğunlıkla cinsel problemler ortaya çıkmaktadır (sertleşme olmaması, boşalamama veya mesane içerisine boşalma).

 

Prostat Kanserinde Hormonal Tedavi

Prostat kanseri testosteron denilen hormona duyarlı bir kanser çeşidi olduğu için sıklıkla tercih edilebilenbir yöntemdir. Testosteron bir erkeklik hormonudur ve prostat keanserinde varlığı istenmez. Dolaşımdaki testosteronun ortadan kaldırılması ya da salgılanmasının durdurulması hormonal tedavinin temel prensibidir. Hormonal tedavi için kullanılan yöntemler:

1.​ Orşiektomi ( Testislerin alınması )

2.​ Antiandrojen tedavi

3.​ LHRH analogları

4.​ LHRH antagonistleri

5.​ Östrojen tedavisi

6.​ Kombine hormonal tedavi

 

Hormonal tedavi hangi durumda verilmektedir?

Cerrahi tedavi yapılamayacak hastalar,

Uzak yayılım gösteren hastalar,

Cerrahi veya brakiterapi sonrası nüks gelişen hastalar,

Cerrahi tedavi öncesi uygulama (neoadjuvan hormonoterapi).

Hormonal tedavinin yan etkileri: Dolaşımdaki testosteron hormonun baskılanmasına bağlı olarak seksüel problemler, meme büyümesi, bulantı, mide problemleri ve baş dönmesi gibi belirtiler gelişebilmektedir.

 

Prostat Kanserinde Kemoterapi

Hormon dirençli kanserlerde kurtarma tedavisi olarak ya da ilerlemiş kanserlerde kullanılır. Mizantrone, doksarubicin, paclitaksel ve estramustine fosfat gibi ilaçlar bu amaçla kullanılmatadır. Kemoterapi hormonal tedaviden daha farklı ve hasta için daha fazla yan etkileri olan bir tedavi biçimidir.

 

Prostat Kanserinde Krioterapi

Prostatın dondurularak tedavisi anlamına gelen krioterapi ultrasonografi eşliğinde iğneler ile girilerek prostatın soğutulması ve dondurulması şeklidir. Yeni bir tedavi şekli olan krioterapi minimal invaziv bir yöntemdir. Ancak brakiterapi gibi başlangıç tedavisi olarak kullanılması hâlen tartışmalıdır. Diğer başlangıç tedavilerinin sonrasında veya ilk tedavi olarak gleason skoru <6, PSA değeri<10 prostat dışına yayılmamış ve prostat hacmi 50 cc ve altında olan hastalarda tercih edilmelidir. Bu tedaviye bağlı olarak genital bölgede şişme, ağrı, idrarda kanama ve seksüel problemler görülebilmektedir.