Erkekte İnfertilite

 

 

İnfertilite (kısırlık), çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin yaklaşık %15’i gibi yüksek oranda karşılaşılan, kompleks bir sağlık sorunudur. Gebeliğin sağlanmasında sıkıntı yaşayan çiftlerin yaklaşık %50’sinde erkek üreme sistemini ilgilendiren sorun söz konusudur. Çiftlerin yaşamında sıkıntı yaratan bu soruna neden olan erkek üreme sistemindeki bu sorunun “Tedavi edilebilir mi? Tedavi edilemez mi?” olduğunun araştırılması önem taşımaktadır. Teknolojideki gelişim ve ilaçla tedavi olanaklarının bu denli ilerlediği zamanımızda dahi, erkek infertilitesinde nedenin ortaya konulması ve gebeliği sağlayan yol oldukça zorluklar içerebilir. Ancak imkansız değildir. Çok nadir olgularda, bazı durumlarda tanı kolaylıkla konulsa bile tedavi şansı olamayabilmektedir. Bu sayfada bulunanlar, infertilite şikayeti ile doktorunuza gitmeden önce bilgisel açıdan hazırlıklı olmanızı ve merak ettiğiniz soruların hazırlanmasında size yardımcı olmaya çalışacaktır. 

Erkek fertilitesi (üreme kapasitesi) testislerde (yumurta) üretilen spermlerin üreme kanalları boyunca iletilmesi ve gerekli olan zamanda kadının üreme kanalına (vajinasına) ulaştırılmasını kapsamaktadır. Erkek fertilitesi testislerdeki çok çok ufak kanalcıklar içinde (seminifer tübüller) yer alan ham spermlerin, ortalama 72 günde olgunlaşması aşamasıyla başlar (Şekil-1). Bu olgunlaşan sperm hücrelerine spermatooza denir. Olgunlaşan spermler testisi terk ederek epididim denilen bir bölümde (Şekil-2) depolanır ve burada hareket kazanır ve tam anlamıyla gelişimini tamamlar. Burada depolandıktan sonra, gerektiğinde “vas deferens” denilen sperm kanalından prostatın sardığı “ejakülatör kanal” ve “uretra”ya boşalmanın hemen öncesinde transfer edilir. Boşalma sırasında ise uretra yoluyla penis ucundan dışarı atılır. Spermlerin oluşması, olgunlaşması, depolanması, transferi için mükemmel çalışan bir genetik oluşuma, sağlıklı organlara ve bunların yarattığı ortama ve hormonal (testosteron ve folikül uyarıcı hormon) etkiye ihtiyaç vardır.

Korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen, 12 ay süresince, eşinde gebeliğin oluşmamasına neden olan erkekteki bütün durumlara erkek infertilitesi (kısırlığı) denir. Genellikle erkek infertilitesine neden olan sorun ya sperm üretiminde ve olgunlaşmasındadır ya da olgun spermin transferindedir.

Erkek İnfertilite Nedenleri

İnfertiliteye neden olma ihtimali olan üreme sistemindeki yapısal ve fizyolojik bozukluklar, hormonal bozukluklar, geçirilmiş enfeksiyon ya da travmalara bağlı testisteki veya iletim organlarındaki değişiklikler infertiliteye neden olmaktadır. 

 Sperm Bozuklukları

Spermin üretiminde ya da spermin gelişmesindeki sorunlar erkek infertilitesinde en sık karşımıza çıkan nedenlerden birisidir. Spermler ya yetersiz olgunlaşmakta ve olgun şekline (Şekil-1) ve hareketliliğe ulaşamamaktadır. Ya da testiste normal spermler olması gerekenden daha az sayıda üretiliyor olabileceği gibi (oligozoospermi), hiç sperm üretimi olmayabilir (azoospermi).

Varikosel

Özellikle sol testiste (yumurtada) görülür. Testisin toplardamarlarının normalden fazla genişlemesidir. Genişlemiş toplardamarlar testis torbasından (skrotum) elle hissedilebilir ya da o kadar geniş damarlar vardır ki şişkinlikleri dışarıdan görülür. Varikosel neticesinde testisin beslenmesi ve oksijen kullanımı azalmakta ve bu da sperm üretiminde gelişim bozukluğuna neden olabilmektedir. Erkeklerin %16’sında varikosel olduğu gibi, infertilitesi olan erkeklerde varikosel görülme oranı %40’tır. Varikosel, erkek infertilitesinde düzeltilebilen en sık nedendir.

Retrograd Ejakülasyon (Geriye boşalma)

Retrograd ejakülasyonda, meni boşalma sırasında penisin ucundan dışarı atılamaz, mesane içine akar. Meni kanalları sağda ve solda idrar kanalına prostat bezi seviyesinden dökülür. Eğer mesane boynundaki büzük fonksiyonlarındaki dengesizlik ya da bozukluk varsa ve bu nedenle mesane boynu kapanamazsa meni mesane içine akmaktadır (Şekil-4). Meninin vajinaya aktarılamamasının nedenlerinden bir tanesi olup infertilite ile sonuçlanmaktadır. Sinir sistemini etkileyen hastalıklar ya da durumlar, mesane boynuna veya prostata önceden uygulanmış cerrahi müdahale (Her türlü prostat cerrahisi-açık, rezeksiyon, lazer ile vaporizasyon ya da termoterapi- ile iç büzük fonksiyonu mutlaka etkilenir.), bazı ilaç kullanımları mesane boynunun kapanma fonksiyonunu bozarak meninin mesaneye geri kaçmasına neden olabilir. Hasta için en önemli belirtisi meninin gelmemesi ya da çok az gelmesi, orgazm olurken meninin eskisi gibi akmamasıdır.

İmmünolojik İnfertilite

Kişinin kendi spermlerine karşı antikor (bloke edici madde) üreterek sperm hareketliliğinin ve fonksiyonun bozulmasıdır. Normalde spermler kişinin kendi vücudu ile net temasta değildir. Bu teması engelleyen bariyer (kan-testis bariyeri) travma, enfeksiyon, ameliyat gibi etkenlerle harap olursa, dolaşım sistemi ile direkt temasa geçen spermlere karşı savunma sistemi tarafından bloke edici antikor oluşturulur. Halen daha bu spermleri bloke eden antikorların fertiliteyi nasıl bozduğu tam olarak ortaya konulamamış olsa bile, spermin vajina ve kadın üreme sistemlerinde ilerlemesini ve kadının yumurtasına yapışmasını ve yumurta içine spermin girmesini bozmaktadır.

Obstrüksiyon (Kanallarda Tıkanıklık)

Tekrarlayan enfeksiyonlar (özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve epididimit) önceden geçirilmiş ameliyatlar (vazektomi dahil) meni kanallarında tıkanıklığa neden olup spermlerin transferini engellemektedir. Bu tıkanıklık meni kanalının bütün boyunca herhangi bir alanda olabileceği gibi, birden fazla alanda da olabilir.

Hormonal Nedenler

Testisteki sperm üretimini ve testosteron üretimini uyaran hormonlar hipofiz bezi denilen beyindeki bir bezden salgılanan LH ve FSH hormonlarıdır. Bu hormonların üretiminde azlık ya da çokluk, bu hormonların testisteki hücrelerce algılanamaması, testiste testosteron yapımında harabiyet gibi birçok hormonal nedenler sperm yapımını hafif ya da ağır şekilde etkileyebilir. Hormonal yetersizlikler ilaçlarla yerine konularak istenen etki elde edilebilir. Ancak hormon düzeylerinde bozukluk olmadan verilen hormonal tedaviler sperm üretiminde artış yerine tam tersi daha da azalmaya neden olabilir.

Genetik Nedenler

Genetik fertilitede en önemli rolü oynayan bölümlerden birisidir. Nedeni normalde DNA’daki yarım halka yapısı ile kadın yumurtasındaki yarım DNA halkası birleşmelidir. Ancak kormozomal yapıdaki sayısal ve yapısal bozukluklar gibi, Y kromozomundaki kırıklıklar ve kesiklikler normal erkekte fertiliteyi bozacaktır ve istenilen gelişim sağlanamayacaktır.
 

Kullanılan İlaçlara Bağlı Nedenler

Sperm yapımını, fonksiyonunu ya da boşalmayı bozan ilaçlar erkek infertilitesine yol açabilmektedir. Örneğin testis kanserinde ya da diğer kanserlerde tedavi amaçlı verilen kemoterapötik ilaçlar genellikle kalıcı, nadiren geçici (Bu süre 5-10 yıl arasında değişir, yani kemoterapi sonrası sperm gelişimi bu kadar süre alabilir.) infertiliteye neden olur. Kemoterapi uygulanacak ve ileride çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde, ya kemoterapiye alternatif başka tedaviler gündeme getirilmelidir (örnek: Testis kanserinde kemoterapi yerine retroperitoneal lenf nod disseksiyonu gibi) ya da kemoterapi öncesi spermleri dondurulmalıdır.

Erkek İnfetilitesinde Teşhis

Erkek fertilitesinin değerlendirilmesine hastadan detaylı hikâyenin alınması, fizik muayene ile başlanır. Bunlardaki bulgulara göre kanda bazı biokimyasal ve hormonal tetkikler yanında en az 2 kere olmak üzere semen analizi (spermiogram) ile fertilite durumu değerlendirilir. Semen analizinde meni miktarı, menideki pH derecesi, viskozite ve likefaksiyon (sıvılaşma) süresi, sperm sayısı, sperm hareketlerinin durumu ve oranı, sperm konsantrasyonu, menide lökosit sayısı, spermlerin yapısal özellikleri değerlendirilmelidir.
Semen analizinde sperm miktarı ve konsantrasyonu düşük ya da hiç sperm olmasa bile bu kesin ve geri dönüşümsüz infertilite anlamına gelmez. Bunun nedeninin üretim de mi bir yetersizlik var yoksa spermin iletilmesinde mi bir tıkanıklık söz konusu araştırmak gerekir. Örneğin meni miktarı da çok düşük ise ve menide geriye kaçma (retrograd ejakülasyon) sorunu yoksa “ meni ana kanallarında (ejakülatör kannallar) tıkanıklı var mı”, araştırmak için doktorunuz sizden transrektal ultrasonografi ile ana meni kanallarının ve prostatın değerlendirilmesini isteyebilir. Ana meni kanalında bir kireçlenme, kist basısı ve hatta taş tıkanıklığı var mı transrektal ultrasonografi ile araştırmak mümkündür.

Semen analizinde sperm konsantrasyonu çok düşük ise, doktorunuz sizden mutlaka hormonal testlerin değerlendirilmesini isteyecektir. Eğer hormonal düzeylere eksiklik varsa, bu eksik hormonlar yerine konarak, uzun süreli bir tedavi ile, normal yollardan çocuk sahibi olabilecek sperm sayısına ulaşılabilir. Burada unutulmaması gereken önemli nokta, gereksiz ve hatalı hormonal tedaviler sperm üretimini daha da kötü etkileyebilir.

Semen analizinde hiç sperm yoksa (azoospermi) testiste sperm üretimi var mı, araştırmak için testisten biopsi alınır. Bu biopsiler testiste birkaç noktadan alınarak testisin haritalanması şeklinde yapılmalıdır. Zira testisin sadece sınırlı bazı bölümlerinde sperm üretimi söz konusu olabilir. Sadece bir noktadan alınacak doku örneğinde sperme rastlanmayabilir. Bu bütün testiste sperm yoktur anlamına gelmez.

Günümüzde, mikroskop altında testis içindeki kanalcıkları (seminifer tübül) geniş olan alanları bulmak  ve buradan dokuları alarak daha yüksek oranda sperm elde edilebilmesi söz konusudur. Elde edilen bu spermler o anda mikroenjeksiyon yöntemi için kullanılabilir. Bu, işleme mikroskopik TESE (testiküler sperm ekstraksiyonu) denilmektedir.

Erkek İnfertilitesinde Tedavi


Erkek infertilitesinin tedavisi de nedenine yönelik olarak uygulanan spesifik tedavilerdir. Bazı ağır olgularda tedavi mümkün olmayabilir. Genellikle mikst tedavi şeklinde kombine tedaviler uygulanmaktadır.

Örneğin, bir erkekte varikosel var ve sperm kalitesi ve yoğunluğu çok kötü olabilir ve bu sperm sayısı ile ancak mikroenjeksiyon (ICSI, aşağıda tarif edilmiştir ) denenebiliyordur. Aşağıda detaylı anlatıldığı gibi, mikroenjeksiyonda, doğal olmayan şekilde vücudun dışında sperm yumurta içine enjekte edilir ve vücudun dışında dölleme gerçekleşir. Döllenen yumurta rahme yerleştirilir ve gebeliğin oluşması beklenir. Ancak bu işlemde, fazla yumurta elde etmek için, kadına yüklü hormon tedavisi verilir (Bunun ciddi yan etkileri olabilir), oluşan yumurtaların dışarı alınması bir işlemi gerektirir, aynı şekilde dışarıda döllenen yumurtanın rahme transferi de bir işlemi gerektirir. Tüm bunlar oldukça yıpratıcı ve maliyetli işlemler olup doğal yollardan elde edilen gebelikten oldukça uzaktır.

Ancak varikoselin cerrahi olarak tedavi edilmesi ile sperm kalitesi normal düzeylere çıkabileceği ve normal yollardan gebelik sağlanabileceği gibi, bazı hastalarda sperm sayısı normal düzeylere çıkmayabilir ancak yoğunluğu ve kalitesi iyileşir. Bu iyileşme ile aşılama yapılabilme ihtimali sağlanabilir. İn utero inseminasyon denilen işlemde spermler özel bir enjektör yardımıyla direkt rahim içine verilir ve rahimde döllenmenin olması sağlanır. Bu işlem kadının yoğun hormon tedavisi kullanmadığı ve doğal oluşuma daha yakın ve daha az maliyetlidir. Yukarıda mikroenjeksiyonda (ICSI) belirtildiği gibi birçok sıkıntılara ve doğal yolların dışında maliyetli olan mikroenjeksiyon yerine hastaya ve aileye daha az sıkıntı verecektir.

Cerrahi

Varikosel varlığında, özellikle varikosel derecesi fazla ve testis gelişimi bozulmuş ise varikosel ameliyatından fayda görme şansı artmaktadır. Varikosel ameliyatına varikoselektomi denilir. Günümüzde varikoselektomi ya optik büyütme altında ya da mikroskopik görüntü altında kasık kanalı seviyesinden yapılmalıdır. Yaklaşık 1 saat süren bu ameliyat sonrasında, aynı gün ya da ertesi gün hasta hastaneden çıkartılır. Sperm kalitesindeki iyileşme için ameliyat sonrası 3, 6 ve 12. aylarda semen analizi yapılır.

Ana meni kanalında (ejakülatör kanal) tıkanıklık var ve buna bağlı meni gelmiyorsa, o zaman anestezi altında penis ucundaki idrar kanalından (üretra) girilerek ejakülatör kanaldaki tıkanıklık açılır. Bu işleme TUR(ED), ejakülatör kanalın transuretral rezeksiyonu, denir.
Önceden doğum kontrol yöntemi olarak vas deferenslerin bağlanması uygulanmış bir hasta, eğer yeniden çocuk sahibi olmak istiyorsa bu kanalların tekrar açılması işlemi yapılmaktadır (vazo-vazostomi).

Eğer epididim kanalı içinde tıkanıklık varsa (Şekil-5), ve sperm testiste üretilmesine rağmen, bu kanaldaki tıkanıklık nedeniyle transfer edilemiyorsa, bu kanalcığın tıkalı kısmından önceki bölümü ile vas deferens arasında anastomoz (köprü) bağlantısı yapılarak (epididimo-vazostomi) spermin dışarı transferi sağlanabilir.

Medikal tedavi

İnfertiliteye neden olan bozukluğun spesifik duruma göre tedaviler de çeşitlilik göstermektedir. Mesane boynundaki büzükte tam kapanamama varsa, bu nedenle meni mesaneye geri kaçıyordur. Bu şekilde meninin mesaneye geri kaçışını önlemek için mesane boynundaki büzüğün kapanmasını sağlayacak ilaçlar verilir ve meninin geriye değil ileriye atılması sağlanır. Sperm üretiminde gerekli olan hormonların düzeyindeki eksiklik nedeniyle sperm üretimi etkilenmiş olabilir. Bu hormonların eksik olanlarının yerine konması ile sperm üretimi kazanılabilir. Ancak bu tip tedavilerde istenilen yanıtın uzun süreli tedavi sonrasında en az 9-12 ay) olabileceği unutulmamalıdır. Literatürde sperm kalitesini arttırmaya yönelik ampirik (spesifik bir neden yönelik olmadan) birçok ilaçla tedavi yaklaşımları vardır. Ancak bunların bilimsel olarak etkinliklerinin anlamlı olduğunu ortaya koyan (çift-kör, plasebo kontrollü, prospektif) araştırmaların sayısı çok azdır. Bunlarda da verilen ilaçların (kallikrein, L-arginin, E-vitamini, pentoksifilin) etkinliğinin placebodan (etken madde içermeyen madde) farklı olmadığı görülmektedir.

Yardımcı Üreme Teknikleri

İntra uterin inseminasyon (IUI): Kadında yumurtlama dönemini takip ederek, yumurtlama döneminde, erkekten elde edilen spermlerin bazı işlemlerden geçirildikten sonra, tümüyle hareketli spermlerin özel bir enjektör yardımıyla direkt olarak uterus (rahim) içine verilmesidir. 

İn Vitro Fartlilizasyon (İVF)

Diğer adıyla “Tüp Bebek” olarak bilinen bu yöntemde, kadından elde edilen yumurta ile erkekten elde edilen spermin, kadın vücudu dışında, laboratuvar ortamında özel hazırlanmış bir petri kutusunda ya da tüp içine konarak orada birleşmesi ve spermin yumurtayı döllemesi amaçlanır. 

İntrasitoplazmik İnjeksiyon (ICSI)

Bu yöntem IVF yönteminin bir ileri adımıdır. Burada da sperm ve yumurta laboratuar ortamında birleştirilir. Ancak bunun, spermle yumurtanın birleşmesinin IVF’deki gibi kendiliğinden olması beklenmez, spermlerden sağlıklı olan biri seçilerek bir yumurta içine mikroskop altında mikroskopik özel iğnelerle enjekte edilir ve yumurtayı döllemesi izlenir.