Boyun fıtığı (servikal disk hernisi) ameliyatı (mikrocerrahi teknik ile)

 

 

Boyun bölgesinde toplam 7 adet vertebra (omurga) bulunmaktadır. Her 2 omurga arasında 1 adet disk adı verilen, kıkırdak dokudan oluşan, yastıkcık görevi gören yapılar mevcuttur. Diskin dış halkasına annulus fibrozus denilir. Lastik kıvamında ve daha sağlamdır. Diskin içerisinde ise nükleus pulpozus adı verilen ve jöle kıvamındaki yapı mevcuttur. Diskin sağlam olan dış halkası yırtılır ise içerisindeki jöle kıvamındaki yapı yırtıktan dışarı çıkarsa ve omurilik kanalı ve sinir köklerini sıkıştırırsa servikal disk hernisi (boyun fıtığı) olarak adlandırılır. Bu yırtılma sonucunda boyun hizasında omurilikten çıkarak kollara giden sinirlere baskı uygulamaktadır. En hafif şekli ‘bulging’ olup genelde operasyon önerilmemektedir. Annulus fibrozusun tam yırtılmasıyla disk içerisindeki jöle kıvamlı nükleus pulpozus omurilik kanalında serbest parçacık olarak da izlenebilir. Bu tablo ‘ekstrüde servikal disk’ veya ‘serbest fragman’ olarak adlandırılır ve çoğu zaman ameliyat ile tedavi edilmesi gerekmektedir. Bu durumda boyun ağrısı ile birlikte, omuzdan başlayan ve kola vuran ağrılar, kolda uyuşma-karıncalanmalar ve kolun belirli kas gruplarında güçsüzlük ortaya çıkmaktadır.

Boyun fıtığı tanısı için yapılan tetkiklerin en geçerli olanı, servikal MRI (boyun MR)’dır. Hastanın muayene bulguları ve çekilen servikal MRI her zaman birlikte değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonrasında istirahat, servikal collar (boyunluk) takılması, medikal tedaviden, ameliyat kararına kadar değişen bir aralıkta tedavi seçeneklerinden uygun olanı yapılır. Servikal disk hastalığı ve spondiloz (kireçlenme) erişkin hastalarda sık görülen patolojilerdir. 50 yaş grubundaki popülasyonun %15-20 inde radyolojik olarak servikal spondiloz bulgularına rastlanılmaktadır. Bu oran 65 yaşlarında ise % 80 e kadar yükselmektedir. Servikal disk hernisi, lomber disk hernisinden sonra en sık görülen omurga dejeneratif hastalığıdır. En çok C5-6 ve C6-7 düzeylerinde görülür.
 


Yatak istirahati, servikal collar takılması ve ilaç tedavisine rağmen, ağrısı geçmeyen, sosyal yaşantısı etkilenen ve kolda ciddi kuvvet kayıpları (felçler) ortaya çıkan hastalarda uygulanan cerrahi girişimler bu gün hızla gelişmekte, hasta kısa sürede eski yaşantısına dönmektedir. Tedavisinde gecikilen vakalardaysa, ağrılar ve felçler kalıcı olabilmektedir. Bel fıtığından başlıca farkı, sadece sinirlere değil, omuriliğin kendisine de baskı olması sonucu vücudun tamamında kısmi veya tam kuvvetsizlik oluşabilme ihtimalidir.

RİSK GRUPLARI


1- Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.
2- Sigara içenlerde risk daha yüksektir.
3- Dejeneratif (yıpranmış) diski olanlar.
4-.Boyunda ağır, ani ve ters hareket (Araç içi trafik kazası sonrası başın ani olarak öne arkaya hareketi sonrası)
5- Masa başı görevler. Özellikle baş öne eğik olarak uzun süre çalışılan meslekler (örneğin sekreterler, bankacılar, sınava hazırlanan öğrenciler, cerrahlar)
6- Geçirilmiş boyun travması, spor yaralanmaları.
7- Osteoporoz (kemik erimesi)

NE ZAMAN AMELİYAT ÖNERİYORUZ?

1) Sosyal, iş ve aile yaşantısının zora sokan ağrılı dönemler, hasta bu durumdan çok şikayetçi. İlaç tedavisi ve istirahate cevap vermiyor ise.
2) Kolda ortaya çıkan kuvvetsizlik, duyu kaybı. Çekilen MR da, şikayetleri net olarak açıklayan boyun fıtığı izlenmesi.
3) İdrar ve dışkılama problemleri birkaç saat önce başlamış ise ilk 12-24 saat arasında acil cerrahi tedavi uygulanır.
4) Omurilik basısına neden olan santral disk hernisi; total veya kısmi omurilik zedelenmesi varsa.
5) Takip edilen hastada ilerleyici veya ani belirgin kuvvet kaybı oluşursa.
6) Koldaki şikayetlere ek olarak servikal MRI da omurilikte myelomalazi (boyun fıtığının omuriliği belirgin derecede sıkıştırmasına bağlı omurilik zedelenmesi) izlenmesi tablosunda kesinlikle ameliyat gereklidir.
7) Medikal tedavide yetersizlik, ısrarcı boyun, kol ve baş ağrısı varsa. (çoğu zaman rölatif endikasyondur. Ameliyat kararı hastanın yakınmalarının şiddetine göre verilir veya hasta takibe devam edilir).

SERVİKAL DİSK HERNİSİ’ NDE TEDAVİ

-Servikal Collar (boyunluk) ve Medikal Tedavi ile İstirahat: Tedavi planında özellikle başlangıçta boyunluk kullanmak ve ilaç tedavisi çok önemlidir. Omurgalar arasında yırtılan ve omurilik ve sinirleri sıkıştıran kıkırdağın yapısı ciddi oranda su içerir. Hareketsizlik ve istirahat altında yırtılan kıkırdağın su içeriğinin emilmesiyle, kıkırdağın hacmi küçülür ve sinire olan bası azalır. İki omurga arasındaki kıkırdaktaki basınç, istirahat eden hastada, hareketli ve aktif işinde olan hastaya göre çok azdır. Görüldüğü gibi hem kıkırdağın su kaybederek küçülmesi ve bu arada omurgalara yansıyan basıncın düşük olması için, boyun fıtığının başlangıcında kesin istirahat ile birlikte boyunluk ve ilaç tedavisinin verilmesi gerekir. Ancak bu istirahat çok uzun süre olmamalıdır. Aksi halde adelelerde hareketsizliğe bağlı erimeler başlar ve aktif hayata dönen kişide zorluklar yaratır.Bazı ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçların kullanımından hastalar ciddi oranda fayda görür. Boyun fıtığı nedeniyle kullandığımız bütün ilaçların uzun süreli kullanımda, özellikle karaciğer fonksiyonlarını bozmak ve mide ülseri gibi hastalıkları alevlendirmek gibi yan etkileri olabilmektedir. Kullanımları mutlak hekim kontrolünde yapılmalıdır.


-Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Boyun fıtığı sonucu oluşan kas spazmı ve ödemi çözmek ve fıtık nedeniyle oluşan sinir basısını bir miktar azaltmak için (traksiyon ile) kullanılır. Egzersizlerle de amaçlanan; boyun kaslarının gücünü arttırarak, omurganın kemik sitemine düşen gücün dengeli dağılımını sağlamaktır. Egzersiz programı başlangıçta kısa süreli başlar. Gün geçtikçe süresi arttırılır. Ameliyat sonrasıda aynı egzersiz programı kullanılmaktadır. Buraya kadar anlatılan tedavi yöntemi ile servikal diskopatili hastaların yaklaşık %75 i, 2-3 hafta içerisinde tedavi olabilmektedir.


-Cerrahi Tedavi: Yırtılan yastıkçığın , sinirlere ve omuriliğe olan basısını ortadan kaldırmayı amaçlar. Önerilen ve en sık kullanılan cerrahi teknikler :


Basit anterior diskektomi:
Boynun ön-yan bölgesinden yaklaşık 3 cm lik bir kesi ile servikal diske ön yüzden ulaşılır ve 2 omurga arasındaki sinire bası yapan disk çıkarılır. Çıkarılan mesafeye herhangi bir materyal yerleştirilmez, mesafe boş bırakılır. Ameliyat süresi kısalığı ve füzyon olmadığından dolayı komşu segment hastalığının daha az görülmesi avantajıdır. Ancak kifoz (boyunda öne doğru eğilme) gelişme riski ve şiddetli boyun ağrılarına neden olma riski taşımaktadır.


Diskektomi ve otogreft yerleştirilmesi:(Cloward tekniği- Smith-Robinson tekniği). Hastanın kendi kemiği (leğen kemiği kanat bölümünden alınan kemik parça) 2 omurga arasından çıkarılan diskin yerine konulur. Avantajı, füzyon oranı yüksekliği ve enfeksiyon oranının düşük oluşudur. Ancak, dezavantajı, boyun fıtığı ameliyatına ek olarak özellikle sağ kalça dış tarfından 2. bir operasyon yapılıp kemik alınması ve ameliyat sonrasında bu bölgede hissedilen ağrıdır.


Diskektomi ve allogreft yerleştirilmesi: Diskektomi yerine başka bir insandan alınan ve özel yöntemler ile işlenen bir kemik yerleştirilir. Bu şekilde greft yerine bağlı komplikasyonlar olmaz. Ancak kaynama daha uzun sürede olduğundan dolayı disk mesafesine konulan parça yerinden çıkarak ön tarafa yer değiştirip istenmeyen komplikasyonlara neden olabilir. Ayrıca viral enfeksiyon bulaşabilir.


Diskektomi ve cage yerleştirilmesi:
Titanyum veya petrol ürününden yapılmış kafesler yerleştirilebilir. İçlerine kemik materyal konulup kaynaması daha kolaylaştırılır. Üzerlerindeki çıkıntılar veya bıçağı sayesinde üst ve alt omurgaya daha iyi tutunduğundan kaynama süresi tamamlanana kadar geçen süre içerisinde ön tarafa kayma-yer değiştirme daha az izlenmektedir. Ayrıca sert malzeme olduğundan dolayı greft çökmesi olmaz. Ayrıca bazı durumlarda cage yerleştirilmesini takiben plak takılmaktadır (özellikle 2 ve üzeri mesafe servikal disk hernisi nde önerilmektedir). Bu yöntemde kaynama daha yüksek oranda olur. Greftin yer değiştirmesi önlenir. Ancak plak hareket edip istenmeyen komplikasyonlara neden olabilir. Masraflı bir operasyon olması da dezavantajıdır.


Diskektomi ve disk protezi yerleştirilmesi:
Diskektomi yapıldığında mesafeye, eklem hareketini koruyan materyal yerleştirilir. Komşu segment hastalığını önler ve boyun ağrısı postoperatif yöntemde daha az olmaktadır. Diğer yöntemlere göre daha pahalı bir malzeme kullanılmaktadır. Kimlere bu ameliyat yapılabilir? Genç hasta, aktif olarak çalışan, boynunda kireçlenmesi olmayan, omurilik zedelenmesi olmayan, travma sonrası boyun kırığı olmayan ve tek mesafe boyun fıtığı olan hastalara uygun olabilir. Dezavantajı, henüz yeni yeni piyasaya çıkan bir malzeme olmasından dolayı uzun dönem sonuçlarının olmayışıdır.

Tüm anlatılan cerrahi yöntemler boynun ön tarafından girilerek yapılan ve boyun fıtığı ameliyatlarının çoğunu kapsamaktadır. Bazen boynun arka tarafından operasyon yapmak gerekebilir. Gerekli gördüğünde doktorunuz muhakkak nedenleri ile size anlatacaktır. Biz ameliyatlarımızda mikroskop kullanmaktayız. Ameliyat şekline kararımızı hastamızın muayenesi ve tetkikleri sonucunda karar vermekteyiz. Her ameliyatın kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Hastaya göre yönteme karar vermek en doğru olanıdır.

Hastanın şikayetleri, muayenesi ve çekilen MR arasında uyumluluk, bası gelişen sinir dokusunda hasar tam yerleşmeden ameliyat edilmesi, hastanın kilolu olmaması, ek sistemik hastalığı olmaması, hastanın tedavi prensiplerini iyi anlayarak, hekimine güvenmesi, hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyon programını anlayabilecek düzeyde psikolojik yönden stabil olması, ağrı eşiğinin düşük olması ve cerrahın tecrübesi ameliyat başarısını etkileyen başlıca nedenlerdir.